住院病歷標(biāo)準(zhǔn)格式(呼吸內(nèi)科)-文庫(kù)吧
2025-06-29 22:52 本頁(yè)面
【正文】 、黃疸、嘔血和黑便史。泌尿系統(tǒng) 無(wú)尿頻、尿急、尿痛、腰痛、血尿、尿量異常、排尿困難、血壓增高、顏面水腫史。造血系統(tǒng) 無(wú)皮膚蒼白、頭暈、眼花、耳鳴、記憶力減退、心悸、舌痛、皮膚粘膜出血、黃疸、淋巴結(jié)及肝脾大、骨骼痛史。內(nèi)分泌與代謝系統(tǒng) 無(wú)怕熱、多汗、乏力、頭痛、視力障礙、煩渴、多尿、水腫、顯著肥胖或明顯消瘦史。無(wú)毛發(fā)增多或脫落、色素沉著、性功能改變。肌肉骨骼系統(tǒng) 無(wú)疼痛、關(guān)節(jié)紅腫、關(guān)節(jié)畸形、肢體活動(dòng)障礙及肌無(wú)力、肌肉萎縮。神經(jīng)系統(tǒng) 無(wú)頭痛、暈厥、記憶力減退、語(yǔ)言障礙、失眠、意識(shí)障礙、皮膚感覺(jué)異常、癱瘓、抽搐。精神狀態(tài) 無(wú)幻覺(jué)、妄想、定向力障礙、情緒異常史。個(gè)人史 出生并生活在廣州市。未到過(guò)瘧疾、肺吸蟲(chóng)、血吸蟲(chóng)病等流行區(qū)。從事汽車駕駛職業(yè)，除經(jīng)常接觸汽油、機(jī)油外，無(wú)特殊毒物接觸史。無(wú)煙酒嗜好。否認(rèn)有性病和不潔性交史。婚姻史 結(jié)婚3年，愛(ài)人現(xiàn)年28歲，身體健康。夫妻關(guān)系和睦。生育史 婚后一直避孕，妻子未懷過(guò)孕。家族史 父母及1兄建在，無(wú)相同疾病及肺結(jié)核、心臟病等病史。體格檢查體溫39℃，脈搏104次/分，呼吸30次/分，血壓100/70mmHg。一般狀況 發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，體形正常，呈急性病容，神志清楚。皮膚、粘膜溫度較高，干燥，未見(jiàn)黃疸、皮疹或出血點(diǎn)。淋巴結(jié) 全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。
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