住院病歷標(biāo)準(zhǔn)格式(呼吸內(nèi)科)(文件)
【正文】 鎖骨中線與前正中線之間距離為9厘米。周圍血管征：無(wú)毛細(xì)血管搏動(dòng)及槍擊音。肝上界（相對(duì)濁音界）在右側(cè)鎖骨中線第5肋間，雙側(cè)腎區(qū)無(wú)叩擊痛。骨骼肌肉 脊柱彎度正常，無(wú)畸形，活動(dòng)度正常，無(wú)壓痛或叩痛。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查血常規(guī)：1012/L,血紅蛋白113g/L， 109/L，中性分葉核粒細(xì)胞92%，嗜酸性粒細(xì)胞1%，淋巴細(xì)胞6%，單核細(xì)胞1%。?？魄闆r患者患者王，男，32歲，司機(jī)。過去體健，無(wú)結(jié)核病及結(jié)核病接觸史。皮膚溫度較高，干燥。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：109/L，中性分葉核粒細(xì)胞92%；尿常規(guī)白細(xì)胞3～5個(gè)/高倍；胸部X光片；右肺上葉大片密度均勻致密陰影。心率104次/分，心律整齊，二尖瓣聽診區(qū)有2/6級(jí)柔和吹風(fēng)樣收縮早期雜音。體檢：體溫39℃，脈搏104次/分，呼吸30次/分，血壓100/70mmHg（）。1日前再次出現(xiàn)寒戰(zhàn)，℃，咳嗽和胸痛加劇，并咳出少許鐵銹痰，于5月4日急診入院。沉渣，白細(xì)胞3～5個(gè)/高倍。神經(jīng)系統(tǒng) 深淺感覺存在，腹壁反射存在，二頭肌、膝腱及跟腱反射正常。肛門與直腸 無(wú)肛裂、脫肛、瘺管和痔瘡，直腸指檢括約肌緊張度正常，未發(fā)現(xiàn)腫物，無(wú)狹窄和壓痛。觸診：腹壁柔軟，無(wú)壓痛、反跳痛、振水音及液波震顫，膀胱不脹，肝、脾和腎未觸及。聽診：心率104次/分，心律整齊，無(wú)奔馬律，二尖瓣區(qū)有聞及2/6級(jí)柔和吹
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