山東省住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)論述(完整版)
【正文】 記錄向患者告知情況1/次6輸血當(dāng)天病程中記錄輸血適應(yīng)征、輸血種類及量，有無輸血反應(yīng)病程中無記錄或記錄有缺陷1/次書寫項(xiàng)目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分分值5有創(chuàng)診療操作記錄在操作完成后即刻書寫。有搶救無搶救記錄或未在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成3/次書寫內(nèi)容有缺陷1/次交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成，書寫符合要求無交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)或未按時(shí)完成或交班與接班、轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入記錄內(nèi)容雷同1/次書寫有缺陷1/次10病重（病危）患者護(hù)理記錄由護(hù)士據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。無手術(shù)記錄或未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成或無手術(shù)者簽字單項(xiàng)否決包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。缺一方核查簽名\核查項(xiàng)目不全或記錄不規(guī)范19手術(shù)清點(diǎn)記錄由巡回護(hù)士在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。缺患方簽名的知情同意書10單項(xiàng)否決手術(shù)、麻醉、輸血、特殊檢查（治療）等知情同意書記錄規(guī)范，內(nèi)容包括項(xiàng)目名稱、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、風(fēng)險(xiǎn)、患方意見并簽名、醫(yī)師簽名等。缺少一張報(bào)告單1已輸血病例應(yīng)有輸血前檢查項(xiàng)目(血常規(guī)、肝功、血型、肝炎項(xiàng)目、HIV抗體、梅毒抗體)未完成相關(guān)檢查項(xiàng)目手術(shù)病例手術(shù)前完成常規(guī)輔助檢查項(xiàng)目（血尿糞常規(guī)、出凝血時(shí)間、病毒項(xiàng)目、肝功腎功、電圖、胸片等）每張輔助檢查報(bào)告單項(xiàng)目齊全，內(nèi)容規(guī)范。醫(yī)患方簽名不符合規(guī)定3/份五、醫(yī)囑、輔助檢查報(bào)告單及體溫單：10分書寫項(xiàng)目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分分值醫(yī)囑單醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚、規(guī)范，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，禁止有非醫(yī)囑內(nèi)容一處不符合要求3每項(xiàng)醫(yī)囑有明確的開具、停止、執(zhí)行時(shí)間。清點(diǎn)記錄錯(cuò)誤5/次20出院(死亡記錄)、死亡病例討論記錄21 出院（死亡）記錄在患者出院（死亡）后24小時(shí)內(nèi)完成。缺麻醉術(shù)前訪視記錄2/次包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。無會(huì)診意見或未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成記錄2/次(2)申請(qǐng)會(huì)診記錄:應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等會(huì)診記錄書寫有漏項(xiàng)或有缺陷1/次(3)會(huì)診記錄:包括會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等. 4)申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況。1缺一項(xiàng)或照搬入院記錄內(nèi)容未歸納提練，3/項(xiàng)2一項(xiàng)書寫有缺陷（分析討論、鑒別診斷不夠，診療計(jì)劃無具體內(nèi)容無針對(duì)性等）2/項(xiàng)2診斷依據(jù)及鑒別診斷（擬診分析）: 根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析
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