病歷質(zhì)控方法與流程管理-預覽頁
【正文】 觀性，并保證醫(yī)療行為的可追溯性。病歷是病人接受醫(yī)療救治的客觀記錄，它反映醫(yī)療行為的真實性、及時性和客觀性。 ? 醫(yī)院管理層要把病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)劣作為考核臨床醫(yī)師實際工作能力的客觀檢驗標準之一。 （ 5）落實方案，加強監(jiān)控 ? A、征求意見和建議，現(xiàn)場進行調(diào)查分析； ? B、進行整改階段，包括質(zhì)控方案的修正、科室自我糾正； ? C、實施和持續(xù)改進 。 ? 第三級：病案室設(shè)病歷質(zhì)量管理辦公室，病案室主任任主任，由主任指定相關(guān)專業(yè)人員為成員。 ? 病案室病歷質(zhì)量管理辦公室對各科 5%的運行病歷進行跟蹤考核，對全部死亡病歷及出院病歷的 20%進行系統(tǒng)、完整的考核，對所有出院病歷的外在質(zhì)量進行全面考核，將考核結(jié)果填入住院病歷考核項目確認表，并對住院處及科室考核結(jié)果做出匯總。 明確檢查標準的法律依據(jù) 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 《 河北省住院病歷書寫質(zhì)量評估標準 》 《 醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定 》 《 中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 》 《 醫(yī)療機構(gòu)管理條例 》 《 醫(yī)療事故處理條例 》 把握檢查的重點和難點 1 檢查重點是醫(yī)療核心制度落實情況，如三級查房、會診、疑難、死亡病例討論、術(shù)前討論等制度 2 醫(yī)療人員在診療過程中醫(yī)療活動規(guī)范情況 3 各種知情同意書簽署等履行醫(yī)療告知義務的文字記錄 立足工作實際、突出醫(yī)院特色 ? 確定標準時，要充分理解相關(guān)文件的精神，結(jié)合本醫(yī)院的實際情況確定標準。 缺病危、病重、手術(shù)、麻醉、輸血、各種穿刺、有創(chuàng)檢查、操作及重大治療知情同意書 使用自費藥品、材料、檢查、治療等自費項目時缺有患者或家屬簽字的同意書 使用 200元以上的 貴重檢查、藥品、耗材等缺有患者或家屬簽字的同意書 （四） 建立合理的質(zhì)控流程 ? 合理的質(zhì)控流程要做到科學、合理、合法、公平的原則。 河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院 **科 2022年 6月病歷質(zhì)量考評情況 科 室 名 次 17 病歷平均分數(shù) 甲級病歷率 % 乙 級 病 歷 匯 總 病 歷 號 得 分 扣金額數(shù) 扣 分 項 目 90 50 首頁缺陷扣 2分，遺漏主要的陽性體征扣 1分，首程診斷依據(jù)缺陷扣 1分，缺 48小時尿常規(guī)化驗結(jié)果扣 1分，知情同意書缺陷扣
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