病歷質控方法與流程管理(編輯修改稿)
2025-06-24 01:52 本頁面
【文章內容簡介】 議，現場進行調查分析； ? B、進行整改階段，包括質控方案的修正、科室自我糾正； ? C、實施和持續(xù)改進 。 二 病歷質控的流程管理 （一） 、建立科學合理的組織機構 （二） 、明確各級質控組織的職能 （三） 、明確病歷質控內容及標準 （四） 、建立合理的質控流程 （五） 、明確評價獎懲措施 （六） 、建立及時的反饋途徑 （一） 建立科學合理的組織機構 ? 機構組織 建立四級病歷質量管理體系。 ? 第一級：科室各治療小組負責本小組病歷質量全 面管理。 ? 第二級：各科室成立病歷質量管理組，科主任任組長并任命成員。 ? 第三級：病案室設病歷質量管理辦公室，病案室主任任主任，由主任指定相關專業(yè)人員為成員。 ? 第四級：醫(yī)務處負責對病歷質量管理各環(huán)節(jié)的監(jiān)督執(zhí)行及公示獎懲。 （二） 明確各級質控組織的職能 ? 科室各質量管理小組對本小組所有病歷進行考核。 ? 科室病歷質量管理組指定高年資醫(yī)師為質檢醫(yī)師，負責所有出科病歷的質量審查簽字。 ? 病案室病歷質量管理辦公室對各科 5%的運行病歷進行跟蹤考核，對全部死亡病歷及出院病歷的 20%進行系統(tǒng)、完整的考核，對所有出院病歷的外在質量進行全面考核，將考核結果填入住院病歷考核項目確認表，并對住院處及科室考核結果做出匯總。 ? 醫(yī)務處對所有運行病歷與出院病歷進行隨機抽查，在抽查的同時，也要對病案室病歷質量管理辦公室的考核結果進行評價。醫(yī)務處將各科室存在的缺陷進行反饋，同時提出整改建議 。 （三） 明確病歷質控內容及標準 ? 按照選定項目、分配分值、量化內容、確立標準、制定方法的原則進行。 明確檢查標準的法律依據 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 《 河北省住院病歷書寫質量評估標準 》 《 醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定 》 《 中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 》 《 醫(yī)療機構管理條例 》 《 醫(yī)療事故處理條例 》 把握檢查的重點和難點 1 檢查重點是醫(yī)療核心制度落實情況，如三級查房、會診、疑難、死亡病例討論、術前討論等制度 2 醫(yī)療人員在診療過程中醫(yī)療活動規(guī)范情況 3 各種知情同意書簽署等履行醫(yī)療告知義務的文字記錄 立足工作實際、突出醫(yī)院特色 ? 確定標準時
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