【文章內(nèi)容簡介】 病歷質(zhì)量管理委員會每季度定期檢查歸檔病歷質(zhì)量。（四）護理文書書寫管理辦法1．嚴格執(zhí)行山東省衛(wèi)生廳《山東省中醫(yī)院護理文書書寫基本要求與管理》有關(guān)要求。2．護理文書由取得護士執(zhí)業(yè)證書的護士書寫。3．醫(yī)院從全院各科室抽調(diào)護師以上的人員，任“護理病案質(zhì)控員”，全面負責全院出院護理病歷終末質(zhì)量考核工作。，由其每月對全院護理文書進行抽查、督促、總結(jié)、反饋。5．各科室成立護理文書質(zhì)量控制小組，及時檢查科室護理文書書寫情況，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，并做好記錄，嚴把科室護理文書質(zhì)量關(guān)。6．科室每份出院病歷由值班護士認真檢查，交護士長或護理文書質(zhì)控護士審核合格后方可送交病案室。7．護理文書送達病案室后，由“護理病案質(zhì)控員”負責護理文書的質(zhì)量檢查工作，對不合格病歷提出檢查意見、填寫病歷檢查通知單，并通知護士長簽收，科室應(yīng)在簽收3個工作日內(nèi)完成護理文書的完善，完善后的病歷由護理病案質(zhì)控員再次審核合格后方可歸檔?！白o理病案質(zhì)控員”需認真登記檢查情況，并每月將檢查結(jié)果匯總后反饋到科室及護理部。8．新職工入院后，由護理部對新職工進行有關(guān)護理文書知識的培訓(xùn)。護理部定期組織全院的護理文書知識講座，不斷提高護理人員的護理文書書寫水平。第三篇：病歷書寫質(zhì)控管理制度醫(yī)院病歷書寫質(zhì)控管理制度一、監(jiān)控組織（一）設(shè)立醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會，院長任主任，并下設(shè)辦公室。主要職責：1．負責確立病歷質(zhì)量管理目標； 2．對全院病歷質(zhì)量進行全程監(jiān)控； 3．對重大病歷質(zhì)量問題進行研究處理； 4．病歷質(zhì)量進行督促檢查并提出改進意見；（二）各科室病歷質(zhì)量監(jiān)控，科主任為責任人，高年資主治及以上的二線醫(yī)師任質(zhì)控醫(yī)師（員），科室護士長或高年資護師任質(zhì)控護士，全面負責本科室病歷質(zhì)量。主要職責：對本科室病歷質(zhì)量進行全程監(jiān)控對本科室病歷質(zhì)量進行監(jiān)督檢查并提出改進意見二、病歷書寫規(guī)范嚴格執(zhí)行國家衛(wèi)計委和廣東省病歷書寫與管理規(guī)范的有關(guān)要求。三、病歷質(zhì)量控制標準執(zhí)行廣東省病歷書寫與管理規(guī)范中的住院病歷質(zhì)量評價標準。四、病歷質(zhì)量控制范圍：包括：門（急）診病歷，運行病歷、終末病歷。五、病歷質(zhì)量全程監(jiān)控流程（一）基礎(chǔ)教育質(zhì)量控制1．新職工入院教育期間，醫(yī)院統(tǒng)一安排關(guān)于病案書寫規(guī)范、病案質(zhì)量評定標準等有關(guān)內(nèi)容的教學課程。2．各科室由主管醫(yī)師對新入科工作的各級醫(yī)生等講解病歷書寫規(guī)范和本科室病歷書寫要求。3．醫(yī)院每年組織12次全院性的病歷書寫規(guī)范講座。（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：主要由科室病歷質(zhì)量監(jiān)控人員負責。病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量是從源頭上把好病歷質(zhì)量、使病歷質(zhì)量監(jiān)控從事后檢查向事前預(yù)防轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵。科室應(yīng)加強病歷形成過程中的管理，按病歷書寫要求在規(guī)定時限內(nèi)及時完成病歷的書寫、打印、簽字等內(nèi)容。出院病歷應(yīng)由醫(yī)師、質(zhì)控人員、科主任檢查合格后送達病案室。1．嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師負責制。（1）住院醫(yī)師嚴格按照廣東省病歷書寫與管理規(guī)范書寫病歷。（2）主治醫(yī)師（二線醫(yī)師）負責指導(dǎo)并檢查住院醫(yī)師的病歷書寫質(zhì)量，及時糾正缺陷。在病歷首頁簽字時應(yīng)認真檢查整份病歷質(zhì)量。（3）科主任負責檢查運行病歷質(zhì)量；認真審核每份出院病歷質(zhì)量，確保每份出院病歷質(zhì)量合格。2．患者出院（或死亡）后，主管醫(yī)師應(yīng)按規(guī)定在24小時內(nèi)填寫出院（死亡）記錄、病歷首頁等，并檢查病歷書寫質(zhì)量和各種記錄、輔助檢查報告單是否齊全，補充完善后簽字。質(zhì)控醫(yī)師根據(jù)“住院病歷檢查評價標準”進行檢查評分，確保病歷質(zhì)量合格后，在病歷首頁“質(zhì)控醫(yī)師”欄簽字。值班護士要檢查護理相關(guān)病歷內(nèi)容，按規(guī)定排列順序整理病歷，并在病歷首頁“質(zhì)控護士”欄簽字，將合格病歷送交病案室。歸檔后的病案內(nèi)容任何人不得隨意更改。3．科室病歷質(zhì)量隨時檢查病歷質(zhì)量，及時發(fā)現(xiàn)問題并糾正。4．科主任應(yīng)重視病歷質(zhì)量管理，經(jīng)常督促檢查本科室病歷質(zhì)量監(jiān)控人員的工作。5．醫(yī)院每月定期抽查病歷質(zhì)量，對檢查存在的缺陷，及時反饋并按相關(guān)規(guī)定進行處罰。（三）終末質(zhì)量控制醫(yī)院病案質(zhì)控人員負責檢查并評定住院病歷的等級，將存在問題登記到“病案質(zhì)控記錄本”上，并及時通知責任人?？剖裔t(yī)師在接到病案室電話通知后，應(yīng)在3個工作日內(nèi)完善，病歷完善后交于病案室質(zhì)控醫(yī)師二次檢查合格后方可歸檔，病案室每月負責匯總終末病案質(zhì)控情況上報院辦公室。各科室病歷質(zhì)量監(jiān)控人員隨時抽查出院病歷，對自查中存在問題，科室定期召開討論會，針對存在問題制定整改措施，不斷改進病案質(zhì)量。病歷質(zhì)量管理委員會每月定期檢查歸檔病歷質(zhì)量。（四）護理文書書寫管理辦法1．嚴格執(zhí)行廣東省病歷書寫與管理規(guī)范有關(guān)要求。2．護理文書由取得護士執(zhí)業(yè)證書的護士書寫。3．醫(yī)院護理部安排各科室護師以上的人員，任“護理病案質(zhì)控員”，全面負責出院護理病歷終末質(zhì)量考核工作。4．醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會下設(shè)護理部主任為負責人的護理文書檢查組，由其每季度對全院護理文書進行檢查、督促、總結(jié)、反饋。5．各科室“護理病案質(zhì)控員”，及時檢查科室護理文書書寫情況，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，并做好記錄，嚴把科室護理文書質(zhì)量關(guān)。6．科室每份出院病歷由值班護士認真檢查，交護士長或護理文書質(zhì)控護士審核合格后方可送交責任醫(yī)生。7． “護理病案質(zhì)控員”負責護理文書的質(zhì)量檢查工作，對不合格病歷提出檢查意見、填寫病歷檢查通知單，并通知護士長簽收，科室應(yīng)在簽收3個工作日內(nèi)完成護理文書的完善，完善后的病歷由護理病案質(zhì)控員再次審核合格后方可歸檔?！白o理病案質(zhì)控員”需認真登記檢查情況，并每月將檢查結(jié)果匯總后反饋到科室及護理部。8．新職工入院后，由護護士長對新職工進行有關(guān)護理文書知識的培訓(xùn)。護理辦公室定期組織全院的護理文書知識講座，不斷提高護理人員的護理文書書寫水平。六、醫(yī)療、護理病歷獎懲辦法（一）每季度評選優(yōu)秀病歷十份，每份病歷中醫(yī)療病歷得分占總分值的90%，護理病歷得分占總分值的10%，每份獎勵負責本病