【文章內(nèi)容簡介】 帶離院外，復(fù)印或者復(fù)制，如出現(xiàn)此類情況，經(jīng)核實后依法追究當(dāng)事人責(zé)任，并予以相應(yīng)處罰。病歷復(fù)印制度（1）主管醫(yī)師填寫《病案復(fù)印申請》：填寫時須將各項內(nèi)容填寫齊全，復(fù)印申請人簽字欄必須有申請人本人簽字；復(fù)印申請人填寫與患者關(guān)系；主管醫(yī)師將需要復(fù)印的化驗單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料做出標(biāo)記（報告單右上角打√）。（2）住院病歷及門（急）診病歷因復(fù)印需要帶離病區(qū)或診室時，應(yīng)當(dāng)由部門相關(guān)工作人員負(fù)責(zé)攜帶和保管，并將復(fù)印申請人帶至復(fù)印地點；復(fù)印時，申請人必須在場。嚴(yán)禁將病歷資料交給患者或其代理人或其他非本院醫(yī)務(wù)人員。如患者或代理人自己攜帶病歷資料要求復(fù)印時，病案室有權(quán)拒絕復(fù)印，并將病歷資料扣留，情節(jié)嚴(yán)重者追究相關(guān)人員責(zé)任。（3）受理復(fù)印申請，應(yīng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時限完成病歷后予以提供。（4）公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要復(fù)印病歷資料的，應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。(5）受理復(fù)印申請人范圍① 患者本人或其代理人。② 死亡患者近親屬或其代理人。③ 保險機(jī)構(gòu)。（6）復(fù)印時需要提供的證明材料① 申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明。② 申請人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料。③ 申請人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料。④ 申請人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料。⑤ 申請人為保險機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。（7）復(fù)印的病歷資料經(jīng)復(fù)印申請人核對無誤后加蓋醫(yī)院證明印記，病案室經(jīng)手人員填寫《復(fù)印記錄一覽表》備案。（8）復(fù)印范圍 門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院紀(jì)錄）、體溫單、遺囑單、化驗單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護(hù)理紀(jì)錄、出院總結(jié)。其余部分不予復(fù)印。（9）發(fā)生醫(yī)療糾紛事故爭議時的封存病歷復(fù)印件執(zhí)行《醫(yī)療事故處理條例》中相關(guān)規(guī)定。（10）復(fù)印地點住院病案室。（11）收費標(biāo)準(zhǔn)：該項收費為經(jīng)營服務(wù)性收費，根據(jù)物價局相關(guān)文件規(guī)定，訂為： A4 ；B5 。（12）復(fù)印時間 周一至周五上午8：3011：00，下午14：3016：30。病例討論制度為解決疑難危重病例的診斷、治療難題，以典型病例促進(jìn)業(yè)務(wù)水平提高、培養(yǎng)住院醫(yī)師的臨床技能水平，加強(qiáng)臨床教學(xué)內(nèi)涵，形成良好的學(xué)術(shù)氛圍，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，特制定病例討論制度。一、死亡病例討論時限（1）凡死亡病例均應(yīng)在1周內(nèi)進(jìn)行病例討論。尸檢病例待病理報告后進(jìn)行，不遲于2周。必要時，請醫(yī)務(wù)科派人參加。（2）疑難危重患者各臨床科室應(yīng)進(jìn)行定期或不定期的臨床病例討論。二、討論病例的確定（1）死亡患者病例。（2）入院后疑似診斷、待查診斷、出入院不符診斷、更正診斷超出兩周者。（3）患者入院后2周以上經(jīng)治療療效不佳或病情惡化者。（4）病情復(fù)雜，病情較重，或有復(fù)雜合并癥，診斷治療難度大，預(yù)后差急慢性患者。（5）雖然診斷、治療均已明確，但屬罕見病種或現(xiàn)象，有學(xué)術(shù)或教學(xué)意義的病例。三、病例討論要求由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持。開會時必須事先做好準(zhǔn)備。主管醫(yī)師將有關(guān)材料加以整理。做出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，或者以多媒體形式展示。病例討論可以跨科討論，或以會診的形式進(jìn)行討論。參加人數(shù)不限，最低3人即可以組成討論。四、病例討論記錄病例討論應(yīng)有記錄，記錄可歸入病歷，也可專門記錄于科室《病例討論記錄本》（或其他相關(guān)的專門記錄本）中。如記入病歷者，要求將患者基本情況（如姓名，病歷號等）及病例討論簡單摘要記錄在科室《病例討論記錄本》（或其他專門的記錄本）中以便查閱檢索。五、病例討論記錄的格式（1）討論時間、參加人員姓名及技術(shù)職務(wù)、主持人姓名及技術(shù)職務(wù)。（2）經(jīng)治醫(yī)師匯報病歷摘要，提出討論與需要解決的問題與看法。（3）參加人員發(fā)言記錄（如實記錄）。（4）主持人對討論病例的總結(jié)。（5）記錄醫(yī)師簽名。每月由醫(yī)院質(zhì)量檢查組對科室執(zhí)行《病例討論制度》情況進(jìn)行抽查，不合格者將向院公布。住院病歷終末質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)（1）住院病歷終末質(zhì)量評價每月進(jìn)行1次（2）住院病歷終末質(zhì)量評價實行百分制，評分由終末書寫質(zhì)量、首面簽字、回收率三項內(nèi)容組成。（3）。病歷質(zhì)量評分依據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》及相關(guān)評分標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定進(jìn)行。（4）首頁質(zhì)控醫(yī)師簽字是病歷質(zhì)量控制的一個重要環(huán)節(jié)，體現(xiàn)了科室對病歷的質(zhì)量管理，是三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制的具體表現(xiàn)，胡列為評價內(nèi)容之一。具體執(zhí)行方式為在規(guī)定時限內(nèi)每缺一個簽字記錄一次，至月末未簽字總數(shù)占該科室總出院人數(shù)應(yīng)簽字總數(shù)在百分比即為該科室該項目得分，未及時歸檔病歷視為無簽字。（5），病歷回收執(zhí)行《病歷回收制度》，未能及時歸檔病歷數(shù)占科室出院總數(shù)的百分比即為該科室項目得分。（6）終未質(zhì)量評分由質(zhì)控辦負(fù)責(zé)，首面簽字及回收率評分由住院病案室負(fù)責(zé)。由質(zhì)控辦將三項評分匯總并負(fù)責(zé)填寫《住院病案質(zhì)量評價表》，該表在《質(zhì)量信息簡訊》上進(jìn)行通報。第四篇：病歷書寫基本規(guī)范與管理制度病歷書寫基本規(guī)范與管理制度病歷記錄應(yīng)用鋼筆或簽字筆書寫，力求通順、完整、簡煉、準(zhǔn)確、字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應(yīng)簽全名。病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。新入院病人必須書寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫，工作單位或住所、婚否、入院日期、主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史、家族史、系統(tǒng)回顧，個人生活史，女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、本科所見、化驗檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷……等，由醫(yī)師書寫簽字。書寫時力求詳盡、準(zhǔn)確，要求入院后24小時內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查書寫。病歷由實習(xí)醫(yī)師負(fù)責(zé)書寫，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補(bǔ)充修改，住院醫(yī)師另寫住院記錄和首次病程記錄。再次入院者應(yīng)按要求書寫再次入院病歷。病人入院后，必須于24小時內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并記入病程記錄內(nèi)。8 首次病程記錄包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次，(一般病人可2—3日寫一次)，重危病人和病情驟然惡化的病人應(yīng)隨時記錄。病程記錄由住院醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，主治醫(yī)師應(yīng)有計劃地進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見并簽字?？苾?nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論，應(yīng)作詳細(xì)記錄。請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師認(rèn)真填寫記錄并簽字。手術(shù)病人的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。凡移交病人均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由住院醫(yī)師負(fù)責(zé)寫入病程記錄內(nèi)。凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病人，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。各種檢查結(jié)果回報單按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書應(yīng)附于病歷上。出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃，應(yīng)由住院醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時間、死亡原因，由住院醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病例應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)有詳細(xì)記錄，并填寫死亡病歷專頁。第五篇：《病歷書寫基本規(guī)范與病歷管理制度》病歷書寫基本規(guī)范與病歷管理制度住院病歷基本要求病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。書寫文字工整、字跡清晰、表達(dá)準(zhǔn)確、語言通順、標(biāo)點正確。書寫病歷時,除醫(yī)囑需要“取消”及上能醫(yī)師(含簽名)時使用紅色墨水外,住院病歷書寫一律使用藍(lán)黑墨水。病歷書寫發(fā)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫嚴(yán)禁涂改,書寫過程中出現(xiàn)錯字時,應(yīng)當(dāng)雙線劃在錯字上,并加以糾正。不得采用刮、粘、貼、擦、涂等方法掩蓋或者去除原來的字跡,而使原字跡不能辨認(rèn)。除日常病程記錄可由實習(xí)、進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員或者試用期醫(yī)務(wù)人員書寫并由上級醫(yī)師修改簽名外,書寫病歷者必須是擁有執(zhí)業(yè)資格,并具有在本院合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員。(實習(xí)醫(yī)務(wù)人員:系指醫(yī)療、護(hù)理大中專學(xué)校的在校學(xué)生,進(jìn)入本院臨床實習(xí)的人員。包括本科、