【正文】 (二)運(yùn)行病歷所有運(yùn)行病歷的檢查,亦可按《病歷檢查評分表》作為評分標(biāo)準(zhǔn),專項檢查參照此標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分,要求所有運(yùn)行病歷均應(yīng)為滿分。當(dāng)月檢查完畢后,由質(zhì)控小組負(fù)責(zé)統(tǒng)計歸檔病歷質(zhì)量監(jiān)查評審結(jié)果,對發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行總結(jié)、分析、評價、提出整改意見。發(fā)現(xiàn)問題及時反饋,限期整改。4)電子病歷的修改、歸檔必須和紙質(zhì)病歷同步進(jìn)行。一般情況,質(zhì)控人員每周檢查病案質(zhì)量一次,并計算甲級病案率,并將發(fā)現(xiàn)的問題以“返修通知單”的形式通知病歷書寫人員對病案進(jìn)行修改并于規(guī)定期限返還病案室。、判斷療效等目的采取的諸如血糖、血電解質(zhì)、血二氧化碳結(jié)合力檢測、血?dú)夥治鲆约靶碾妶D、X線檢查、CT檢查等,應(yīng)對檢查結(jié)果予以必要的分析說明。如由試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的門診病歷必須由上級醫(yī)師簽名方可生效。門(急)診病歷的管理:其門(急)診病歷由患者負(fù)責(zé)自行保管,復(fù)診時應(yīng)由患者提供,部分門診病人資料(如X片、病理片等)保存在醫(yī)院的不得少于15年。本格式可作為通用格式,特殊?？瓶筛鶕?jù)具體情況予以調(diào)整,如外科、婦科等可根據(jù)其?？铺攸c(diǎn)另加專科體檢情況。(7)麻醉同意書。經(jīng)治醫(yī)師:指具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格,并注冊登記,在本院具有合法執(zhí)業(yè)權(quán)利的,對特定患者診斷、治療負(fù)有主管責(zé)任的醫(yī)師。凡做病理解剖的病例應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。病人入院后，必須于24小時內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并記入病程記錄內(nèi)。住院病歷終末質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)（1）住院病歷終末質(zhì)量評價每月進(jìn)行1次（2）住院病歷終末質(zhì)量評價實(shí)行百分制，評分由終末書寫質(zhì)量、首面簽字、回收率三項內(nèi)容組成。（4）病情復(fù)雜，病情較重，或有復(fù)雜合并癥，診斷治療難度大，預(yù)后差急慢性患者。合同或者法律另有規(guī)定的除外。⑦ 除此以外未說明的其他情況。（2）患者無權(quán)借閱及攜帶本人病歷。病案供應(yīng)制度① 患者看門診需要參閱住院病案時，由門診醫(yī)師到病案室查閱。⑻ 門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診患者應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。⑷ 簡化字應(yīng)按國務(wù)院公布的“簡化字總表”的規(guī)定書寫。死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。合同或者法律另有規(guī)定的除外。病歷中各種表格均按順序整齊排列，不得撕毀、拆散、涂改或丟失，用后必須歸還原處。請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師認(rèn)真填寫記錄并簽字。第一篇：病歷書寫基本規(guī)范及管理制度（范文模版）病歷書寫基本規(guī)范病歷記錄應(yīng)用鋼筆或簽字筆書寫，力求通順、完整、簡煉、準(zhǔn)確、字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。手術(shù)病人的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。1公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡?？苾?nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論，應(yīng)作詳細(xì)記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。⑸ 度量衡單位均用法定計量單位，書寫時一律采用國際符號。三、急診病歷書寫要求：原則上與門診病歷相同，但應(yīng)突出以下幾點(diǎn)。② 因書寫在住院志的原因需要借閱病案時，要有科室提交申請，到病案室辦理借用手續(xù)。（3）其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)無權(quán)借閱醫(yī)院病歷。8）對借閱的病歷應(yīng)妥善保管，嚴(yán)令禁止涂改、拆散、丟失、轉(zhuǎn)借他人、帶離院外，復(fù)印或者復(fù)制，如出現(xiàn)此類情況，經(jīng)核實(shí)后依法追究當(dāng)事人責(zé)任，并予以相應(yīng)處罰。（7）復(fù)印的病歷資料經(jīng)復(fù)印申請人核對無誤后加蓋醫(yī)院證明印記，病案室經(jīng)手人員填寫《復(fù)印記錄一覽表》備案。（5）雖然診斷、治療均已明確，但屬罕見病種或現(xiàn)象，有學(xué)術(shù)或教學(xué)意義的病例。（3）。8 首次病程記錄包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。死亡病歷討論也應(yīng)有詳細(xì)記錄，并填寫死亡病歷專頁。上級醫(yī)師修改病歷時,使用紅墨水,如系錯字、錯句,雙線劃在錯字、錯句上,如系添加,在保持原記錄清晰、可辯認(rèn)的前提下,在空白處書寫,注明修改時間、修改處數(shù)并簽名。(8)手術(shù)同意書。眉欄中病歷陳述者(姓名)由醫(yī)師填寫,陳述者(簽名)欄系指病史書寫完畢(不包括體恪檢查部分),要求陳述者簽名以認(rèn)同上述病史內(nèi)容無誤。(一)為了便于病歷書寫,根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》制定首頁格式。(七)門(急)診病歷續(xù)頁為門(急)診病歷的主要組成部分,與首頁連續(xù)編頁碼(例首頁為第1頁,續(xù)頁應(yīng)注明共多少頁)。、會診醫(yī)師等參與搶救醫(yī)師的診治意見及相關(guān)診治意見落實(shí)情況、療效等,會診醫(yī)師應(yīng)自行書寫會診搶救意見并簽名。(3)三級質(zhì)控病案質(zhì)量管理小組完成,病案質(zhì)量管理小組組長為負(fù)責(zé)人。在電子病歷的法律效應(yīng)生效之前以紙質(zhì)病歷為主。(3)定向監(jiān)控:由醫(yī)務(wù)部對各科室新進(jìn)人員、低年資住院醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范化病歷書寫定向監(jiān)控。各個科室應(yīng)及時將反饋整改意見上報醫(yī)務(wù)科,對存在缺陷的病歷均要求及時整改。未滿分者扣款金額為所扣分值乘以10。內(nèi)、外科系統(tǒng)住院醫(yī)師每年未提交60份出院歸檔病歷質(zhì)控報告,延期聘任中級職稱。對有單項否決缺陷的不合格病歷,需進(jìn)行必要重新復(fù)核,復(fù)核后再下結(jié)論,對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題,逐一記錄整理后,再通報科室相關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行組織整改。(2)專項檢查:由醫(yī)務(wù)部組織相關(guān)人員每月對各科室運(yùn)行病歷進(jìn)行質(zhì)控,重點(diǎn)為入院記錄、首次病程錄、三級醫(yī)師查房記錄、危重病人病情記錄、手術(shù)審批、手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程錄、各類診療知情同意談話簽字記錄、會診記錄、交接班記錄、臨床治療措施及用藥分析(尤其是抗生素合理使用、輔助藥品合理使用)、輔助檢查結(jié)果記錄分析、各級醫(yī)師修改簽字情況等。當(dāng)電子病歷系統(tǒng)更新、升級時,應(yīng)當(dāng)確保有數(shù)據(jù)的繼承和使用。(2)二級質(zhì)控由病案室完成,病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師為責(zé)任人,負(fù)責(zé)對歸檔病歷的檢查,督促歸檔病歷的返修、上交、統(tǒng)計、歸檔。、洗胃、胃腸減壓、氣管插管、氣管切開、心臟按摩、輸血、補(bǔ)液、升壓藥、呼吸興奮劑、心內(nèi)注射強(qiáng)心針、呼吸機(jī)、除顫機(jī)應(yīng)用等,應(yīng)說明采用相應(yīng)措施的理由、療效等。(六)醫(yī)師簽名:應(yīng)當(dāng)簽全名,書寫工整正規(guī)、字跡清晰。二、門診病歷書寫基本要求及說明門診病歷是患者在本院門診就醫(yī)過程中,醫(yī)務(wù)人員對患者診療經(jīng)過的記錄,包括病史、體格檢查、相關(guān)檢查、診斷及處理意見等記錄。一、手術(shù)科室和非手術(shù)科室住院病歷說明:本住院病歷格式分手術(shù)科室和非手術(shù)科室住院病歷,系根據(jù)《病歷書定基本規(guī)范》規(guī)定的住院病歷基本內(nèi)容,結(jié)合手術(shù)科室和非手術(shù)科室的特點(diǎn)制定。(5)病程記錄(包括首次入院記錄,日常病程記錄,上級醫(yī)師查房記錄,疑難病例討論記錄,交接班記錄,轉(zhuǎn)科記錄,階段小結(jié),搶救記錄,會診記錄,術(shù)后首次病程記錄,死亡病例討論記錄等)(6)輸血同意書。經(jīng)本院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控部門認(rèn)定后書寫病歷。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時間、死亡原因，由住院醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。再次入院者應(yīng)按要求書寫再次入院病歷。每月由醫(yī)院質(zhì)量檢查組對科室執(zhí)行《病例討論制度》情況進(jìn)行抽查，不合格者將向院公布。（3）患者入院后2周以上經(jīng)治療療效不佳或病情惡化者。⑤ 申請人為保險機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或其代理人同意的法定證明材料。⑥ 本院醫(yī)師從事科研課題研究需查閱病歷時，僅允許在病案室內(nèi)查閱本人經(jīng)治患者的病例。病歷借閱制度（1）病歷屬于醫(yī)院的特殊歸檔資料，實(shí)行封閉式管理模式。⑦ 急診病歷留觀在病人死亡或出院后，由經(jīng)治醫(yī)師整理后交病案室保存。⑺ 門診患者需住院檢查治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步診斷，記錄力求詳盡。藥物名稱可應(yīng)用中文、英文或拉丁文，診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類等名稱填寫。記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。（三）申請人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料；（四）申請人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近輕屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料；（五）申請人為保險機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或其代理人同意的法定證明材料；患者死