【正文】 資格,均尚未取得在本院人才流動(dòng)執(zhí)業(yè)務(wù)資格。包括本科、大學(xué)專科、中專等在讀生。除日常病程記錄可由實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員或者試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)并由上級(jí)醫(yī)師修改簽名外,書(shū)寫(xiě)病歷者必須是擁有執(zhí)業(yè)資格,并具有在本院合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員。病歷書(shū)寫(xiě)嚴(yán)禁涂改,書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí),應(yīng)當(dāng)雙線劃在錯(cuò)字上,并加以糾正。病歷書(shū)寫(xiě)發(fā)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。書(shū)寫(xiě)文字工整、字跡清晰、表達(dá)準(zhǔn)確、語(yǔ)言通順、標(biāo)點(diǎn)正確。死亡病歷討論也應(yīng)有詳細(xì)記錄，并填寫(xiě)死亡病歷專頁(yè)。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過(guò)外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因，由住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，主治醫(yī)師審查簽字。出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。階段小結(jié)由住院醫(yī)師負(fù)責(zé)寫(xiě)入病程記錄內(nèi)。手術(shù)病人的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病癥的討論，應(yīng)作詳細(xì)記錄。病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次，(一般病人可2—3日寫(xiě)一次)，重危病人和病情驟然惡化的病人應(yīng)隨時(shí)記錄。8 首次病程記錄包括病情變化、檢查所見(jiàn)、鑒別診斷、上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療意見(jiàn)、治療過(guò)程和效果。再次入院者應(yīng)按要求書(shū)寫(xiě)再次入院病歷。書(shū)寫(xiě)時(shí)力求詳盡、準(zhǔn)確，要求入院后24小時(shí)內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查書(shū)寫(xiě)。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫(xiě)。醫(yī)師應(yīng)簽全名。由質(zhì)控辦將三項(xiàng)評(píng)分匯總并負(fù)責(zé)填寫(xiě)《住院病案質(zhì)量評(píng)價(jià)表》，該表在《質(zhì)量信息簡(jiǎn)訊》上進(jìn)行通報(bào)。（5），病歷回收?qǐng)?zhí)行《病歷回收制度》，未能及時(shí)歸檔病歷數(shù)占科室出院總數(shù)的百分比即為該科室項(xiàng)目得分。（4）首頁(yè)質(zhì)控醫(yī)師簽字是病歷質(zhì)量控制的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，體現(xiàn)了科室對(duì)病歷的質(zhì)量管理，是三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制的具體表現(xiàn)，胡列為評(píng)價(jià)內(nèi)容之一。（3）。每月由醫(yī)院質(zhì)量檢查組對(duì)科室執(zhí)行《病例討論制度》情況進(jìn)行抽查，不合格者將向院公布。（4）主持人對(duì)討論病例的總結(jié)。（2）經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病歷摘要，提出討論與需要解決的問(wèn)題與看法。如記入病歷者，要求將患者基本情況（如姓名，病歷號(hào)等）及病例討論簡(jiǎn)單摘要記錄在科室《病例討論記錄本》（或其他專門(mén)的記錄本）中以便查閱檢索。參加人數(shù)不限，最低3人即可以組成討論。做出書(shū)面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，或者以多媒體形式展示。開(kāi)會(huì)時(shí)必須事先做好準(zhǔn)備。（5）雖然診斷、治療均已明確，但屬罕見(jiàn)病種或現(xiàn)象，有學(xué)術(shù)或教學(xué)意義的病例。（3）患者入院后2周以上經(jīng)治療療效不佳或病情惡化者。二、討論病例的確定（1）死亡患者病例。必要時(shí)，請(qǐng)醫(yī)務(wù)科派人參加。一、死亡病例討論時(shí)限（1）凡死亡病例均應(yīng)在1周內(nèi)進(jìn)行病例討論。（12）復(fù)印時(shí)間 周一至周五上午8：3011：00，下午14：3016：30。（10）復(fù)印地點(diǎn)住院病案室。其余部分不予復(fù)印。（7）復(fù)印的病歷資料經(jīng)復(fù)印申請(qǐng)人核對(duì)無(wú)誤后加蓋醫(yī)院證明印記，病案室經(jīng)手人員填寫(xiě)《復(fù)印記錄一覽表》備案。⑤ 申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或其代理人同意的法定證明材料。③ 申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請(qǐng)人是死亡患者近親屬的法定證明材料。（6）復(fù)印時(shí)需要提供的證明材料① 申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明。② 死亡患者近親屬或其代理人。（4）公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要復(fù)印病歷資料的，應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。如患者或代理人自己攜帶病歷資料要求復(fù)印時(shí)，病案室有權(quán)拒絕復(fù)印，并將病歷資料扣留，情節(jié)嚴(yán)重者追究相關(guān)人員責(zé)任。（2）住院病歷及門(mén)（急）診病歷因復(fù)印需要帶離病區(qū)或診室時(shí)，應(yīng)當(dāng)由部門(mén)相關(guān)工作人員負(fù)責(zé)攜帶和保管，并將復(fù)印申請(qǐng)人帶至復(fù)印地點(diǎn)；復(fù)印時(shí)，申請(qǐng)人必須在場(chǎng)。8）對(duì)借閱的病歷應(yīng)妥善保管，嚴(yán)令禁止涂改、拆散、丟失、轉(zhuǎn)借他人、帶離院外，復(fù)印或者復(fù)制，如出現(xiàn)此類情況，經(jīng)核實(shí)后依法追究當(dāng)事人責(zé)任，并予以相應(yīng)處罰。⑥ 本院醫(yī)師從事科研課題研究需查閱病歷時(shí)，僅允許在病案室內(nèi)查閱本人經(jīng)治患者的病例。④ 醫(yī)保辦、物價(jià)、審計(jì)等部門(mén)檢查。② 護(hù)理部及各病區(qū)護(hù)士（長(zhǎng)）對(duì)護(hù)理紀(jì)錄進(jìn)行質(zhì)控檢查。（7）除第六條規(guī)定的三種情況外所有病歷流出病案室，包括以下情況。② 進(jìn)行臨床教學(xué)或死亡（疑難）病歷討論時(shí)，借閱者必須為死亡（危重、疑難）患者所在科室醫(yī)師，如為實(shí)習(xí)醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師執(zhí)行雙簽字后方可借閱。（6）病歷封閉式管理中根據(jù)特殊要求保留3個(gè)出口，原則為只能借閱歸檔后的病歷，對(duì)于未歸檔的病歷一律不得借出。其中醫(yī)務(wù)科、醫(yī)保辦調(diào)閱的病歷應(yīng)在檢查完畢后當(dāng)日歸還。（3）其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)權(quán)借閱醫(yī)院病歷。病歷借閱制度（1）病歷屬于醫(yī)院的特殊歸檔資料，實(shí)行封閉式管理模式。主任醫(yī)師首頁(yè)部分的簽字可在1周內(nèi)到病案室完成，但病程部分應(yīng)在歸檔前完成簽字，不能完成者按未及時(shí)歸檔病歷處理。（5）各病區(qū)在病歷歸檔時(shí)應(yīng)填寫(xiě)出院病人登記本，已歸檔的病歷不得私自取走。進(jìn)行死亡病例討論需由科室重新將病歷自病案室借出，借閱執(zhí)行《病歷借閱制度》中相關(guān)規(guī)定。（2）部分病歷病理報(bào)告、化驗(yàn)檢查報(bào)告歸檔時(shí)仍未能回報(bào)者，亦應(yīng)先將病歷歸檔，并在病歷中做好明顯標(biāo)記，待結(jié)果回報(bào)后前往病案室將病歷補(bǔ)充完整。病歷回收制度（1）所有病歷執(zhí)行72小時(shí)歸檔制度，即患者出院后72小時(shí)（工作日時(shí)間）住院病歷應(yīng)回收至病案室。編目工作制度① 編目人員根據(jù)首頁(yè)的診斷、手術(shù)名稱，按照ICD——10編碼規(guī)則及時(shí)完成編目工作。② 因書(shū)寫(xiě)在住院志的原因需要借閱病案時(shí)，要有科室提交申請(qǐng)，到病案室辦理借用手續(xù)。⑦ 急診病歷留觀在病人死亡或出院后，由經(jīng)治醫(yī)師整理后交病案室保存。⑤ 嚴(yán)守病案資料保密制度。③ 使用病案時(shí)，由病案管理人員負(fù)責(zé)提供和歸檔。病案保管制度① 嚴(yán)格執(zhí)行病案院內(nèi)交接制度。病案管理制度日常管理① 病案室負(fù)責(zé)集中管理全院的住院病案資料。⑷ 對(duì)需要即刻搶救的病人，應(yīng)先搶救后補(bǔ)寫(xiě)病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。⑵ 必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命體征。三、急診病歷書(shū)寫(xiě)要求：原則上與門(mén)診病歷相同，但應(yīng)突出以下幾點(diǎn)。⑺ 門(mén)診患者需住院檢查治療時(shí)，由醫(yī)師簽寫(xiě)住院證，并在病歷上寫(xiě)明住院的原因和初步診斷，記錄力求詳盡。年齡要寫(xiě)實(shí)足年齡，不準(zhǔn)寫(xiě)“成”字。兩次不能確診應(yīng)提請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或全科會(huì)診，詳細(xì)記載會(huì)診內(nèi)容及今后診斷計(jì)劃，以便復(fù)診時(shí)參考。⑶ 重要檢查化驗(yàn)結(jié)果應(yīng)記入病歷。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽(yáng)性體征和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見(jiàn)等均需記載于病歷上，有醫(yī)師簽全名。⑻ 要突出中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合的特色。⑺ 病歷的每頁(yè)均應(yīng)填寫(xiě)病人姓名、住院號(hào)和頁(yè)碼。⑸ 度量衡單位均用法定計(jì)量單位，書(shū)寫(xiě)時(shí)一律采用國(guó)際符號(hào)。藥物名稱可應(yīng)用中文、英文或拉丁文，診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類等名稱填寫(xiě)。⑵ 各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，不得使用俗語(yǔ)。如有藥物過(guò)敏史，需用紅筆標(biāo)明。六、每半年組織評(píng)審一次，并按我院獎(jiǎng)懲標(biāo)準(zhǔn)給予獎(jiǎng)懲。四、采取各種形式對(duì)病案質(zhì)量進(jìn)行檢查，通過(guò)病案小組將改進(jìn)意見(jiàn)及時(shí)反饋到科室，并監(jiān)督改進(jìn)。二、病案管理委員會(huì)負(fù)責(zé)擬定和審查有關(guān)醫(yī)療統(tǒng)計(jì)工作的各種數(shù)據(jù)，保證規(guī)范統(tǒng)一。1完整出院病歷按規(guī)定及時(shí)上交病案統(tǒng)計(jì)室（最遲不得超過(guò)7天）。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、記錄者的簽名等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。1各種檢查結(jié)果回報(bào)單按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書(shū)應(yīng)附于病歷上。1凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病人，住院醫(yī)師必須書(shū)寫(xiě)較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。1凡移交病人均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)。手術(shù)病人的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、術(shù)后總結(jié)等均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單?？苾?nèi)或全院性會(huì)診及疑難病癥的討論，應(yīng)作詳細(xì)記錄。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。書(shū)寫(xiě)日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。再次入院者應(yīng)按要求書(shū)寫(xiě)再次入院病歷。病歷由實(shí)習(xí)醫(yī)師負(fù)責(zé)書(shū)寫(xiě)，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補(bǔ)充修改，住院醫(yī)師另寫(xiě)住院記錄和首次病程記錄。新入院病人必須書(shū)寫(xiě)一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)