【正文】 審核確認后歸檔,歸檔后由病案科統(tǒng)一管理,歸檔后的電子病歷采用電子數(shù)據(jù)方式保存。5)病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間,采用24小時制記錄。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷,應當經(jīng)過本院注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。3)病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術(shù)語,文字工整,字跡清晰,表述準確,語句通順,標點正確。二、病歷質(zhì)量監(jiān)控管理相關(guān)規(guī)定1)病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。負責每月至少對全院各科室門急診病歷、運行病歷、存檔病歷等病歷質(zhì)量進行評價,重點檢查手術(shù)病歷、死亡病歷、疑難危重病歷,特別是重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。一般情況,質(zhì)控人員每周檢查病案質(zhì)量一次,并計算甲級病案率,并將發(fā)現(xiàn)的問題以“返修通知單”的形式通知病歷書寫人員對病案進行修改并于規(guī)定期限返還病案室。科主任、病室主任、聯(lián)絡(luò)員、質(zhì)控員必須對本科室住院病歷質(zhì)量負責,加強本科室病歷質(zhì)量管理。每月科內(nèi)通報質(zhì)控情況。(1)一級質(zhì)控由科室診療小組完成。進修、實習醫(yī)生書寫的病歷質(zhì)量上級醫(yī)生負連帶責任。病歷質(zhì)量管理一、病歷質(zhì)量監(jiān)管制度,必須按衛(wèi)計委《病歷書寫基本規(guī)范》、《病歷書寫規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范》、“住院病歷質(zhì)量檢查評分表”的要求,真實、客觀、及時、準確、完整地書寫病歷。(十三)死亡患者病歷記錄說明對在門(急)診期間(包括觀察、監(jiān)護、搶救、臨時輸液等)死亡患者,其死亡記錄應包括:記錄日期與時間,死亡的重要檢查結(jié)果,死亡時間應確切記錄到時、分,死亡原因分析及最大能死因、死亡診斷。,如有上級醫(yī)師參與搶救,應冠簽名。、判斷療效等目的采取的諸如血糖、血電解質(zhì)、血二氧化碳結(jié)合力檢測、血氣分析以及心電圖、X線檢查、CT檢查等,應對檢查結(jié)果予以必要的分析說明。、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、尿量、大便等情況。(十二)搶救患者病歷記錄說明。(十)留觀記錄:應在門(急)診病歷線頁中書寫,包括時間、病情變化、診療處理意見等,遵照誰觀察誰記錄的原則,由護士或醫(yī)師書寫并簽名。在知情同意書下方的記錄“已與患者談話,并征得同意”或者“已與患者談話,拒絕行xx檢查(或治療)”,要求患者或代理人簽名,然后書寫處理意見。(九)特殊檢查(治療)及門(急)診手術(shù)知情同意書:特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一的診斷、治療活動:,可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療。續(xù)頁將就診時間和科別標明,便于記錄首診或復診科別的變更。如由試用期醫(yī)務人員書寫的門診病歷必須由上級醫(yī)師簽名方可生效。應注明是否需復診及復診要求。每種藥物或者療法各寫一行。(五)治療意見:指醫(yī)師根據(jù)患者病史、體檢結(jié)果、診療經(jīng)過及所作初步診斷,決定需進行的檢查、治療。(四)初步診斷意見:主治醫(yī)師根據(jù)患者病史、體檢結(jié)果、原有檢查結(jié)果、診療經(jīng)過作出的初步判斷,并不是所有的檢查完成并獲得結(jié)果后所作出的診斷。書寫時應注意區(qū)分記錄時間與搶救時間。現(xiàn)病史中診治經(jīng)過涉及其他醫(yī)療機構(gòu)的,應記錄其他醫(yī)療機構(gòu)名稱及診療經(jīng)過。新病例首次就診時,由患者或者其近親屬填寫患者基本情況,或者接診醫(yī)師填寫患者基本情況。門(急)診病歷的管理:其門(急)診病歷由患者負責自行保管,復診時應由患者提供,部分門診病人資料(如X片、病理片等)保存在醫(yī)院的不得少于15年。4.“死亡診斷”包括導致患者死亡的主要疾病和并發(fā)癥的臨床診斷。“入院情況及搶救經(jīng)過”內(nèi)容要求書寫入院時病情、主要體檢的陽性特征、與鑒別診斷有關(guān)的陰性體征、診斷依據(jù)及搶救經(jīng)過(記錄到小時分鐘)和在外院或門診輔助檢查的陽性結(jié)果。24小時出院記錄:,是在患者自動出院或轉(zhuǎn)院等特殊情況下,住院未滿24小時即出院時書寫的住院病歷,同時可代替出院記錄。凡欄目中有“口”的,在所代表相應內(nèi)容的“口”填寫相應的代碼,如選擇“無”或“正?！?則其后橫線處不需描述,如選擇“有”或“異?！钡?則在橫線處予以相應的描述。診治經(jīng)過:患病后的檢查、治療及結(jié)果和療效,應注明醫(yī)療機構(gòu)名稱、檢查項目及結(jié)果,治療方案、療程及療法、副反應等。主要癥狀:性質(zhì)、部位、程度、演變情況。主訴:應以專業(yè)術(shù)語,不超過20字精煉患者住院的主要癥狀、病變部位、性質(zhì)及時間,癥狀一般不宜使用病名或診斷性名詞,但同一種疾病反復入院或腫瘤患者反復入院放、化療除外。本格式可作為通用格式,特殊專科可根據(jù)具體情況予以調(diào)整,如外科、婦科等可根據(jù)其?？铺攸c另加專科體檢情況。(21)體溫單。(19)長期醫(yī)囑單。(17)特檢和常規(guī)檢驗報告單。(15)會診單。(13)手術(shù)護理記錄單。(11)麻醉記錄單。(9)術(shù)前小結(jié)單。(7)麻醉同意書。(4)住院病歷。1本規(guī)范住院病歷編寫順序按衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》的相關(guān)規(guī)定。實施“保護性醫(yī)療措施”是指對于某些特殊疾病或者高風險的醫(yī)療過程,尚不宜向患者說明情況的,應當將有關(guān)情況告知患者近親屬,由患者近親屬簽署同意書,并及時記錄,基患者無近親屬的或者近親屬無法簽署同意收的,由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。對于應取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動,在患者本人簽字的同時,可要求其近親屬或法寶代理人簽字。副主任醫(yī)師以上查房每周1~2次。病重者每日或隔日一次,最長不得超過3天。醫(yī)師查房記錄的要求:主治醫(yī)師首次查房記錄應于患者入院后24小時內(nèi)完成。經(jīng)治醫(yī)師:指具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格,并注冊登記,在本院具有合法執(zhí)業(yè)權(quán)利的,對特定患者診斷、治療負有主管責任的醫(yī)師。進修醫(yī)務人員:指已取得執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護士資格,并在原工作的醫(yī)療機構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)權(quán)利的醫(yī)務人員,在本院進修期間,除本院在接受其進修時專門機構(gòu)(所進修科室、進修醫(yī)務人員辦公室等)考核合格者。無論是否取得執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格、執(zhí)業(yè)護士資格,均不具有在本院合法執(zhí)業(yè)的權(quán)利。(實習醫(yī)務人員:系指醫(yī)療、護理大中專學校的在校學生,進入本院臨床實習的人員。不得采用刮、粘、貼、擦、涂等方法掩蓋或者去除原來的字跡,而使原字跡不能辨認。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。書寫病歷時,除醫(yī)囑需要“取消”及上能醫(yī)師(含簽名)時使用紅色墨水外,住院病歷書寫一律使用藍黑墨水。第四篇：《病歷書寫基本規(guī)范與病歷管理制度》病歷書寫基本規(guī)范與病歷管理制度住院病歷基本要求病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。（1）復印病歷需要提供的證件和資料：① 申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明；② 申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明，申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料；③ 申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明，申請人是死亡患者親屬的法定證明材料；④ 申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當提供患者死亡證明，死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明；死亡患者與患者近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料；⑤ 申請人為保險機構(gòu)的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人統(tǒng)一的法定證明材料；患者死亡的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有限身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料，合同或者法律另有規(guī)定的除外；⑥ 公安、司法機關(guān)因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，醫(yī)療機構(gòu)應當在公安、司法機關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明后予以協(xié)助；⑦ 計劃生育部分檢查落實情況時機社會殘疾人評定機關(guān)級別評定時，需要復印的可參考公安、司法機關(guān)的福音管理規(guī)定。（7）病案管理委員會每年進行一次全院病歷評價或展覽。參與病案檢查的成員對檢查的病歷負責。（6）病案管理委員會每月必須有一次病歷檢查（運行病歷或出院病歷），病案管理委員會委員成員必須參加。并作為每季度病歷檢查的重點對象（除經(jīng)濟處罰外）。住院醫(yī)師晉升前病案評價不合格者不得晉升。（3）一次丙等病歷和三次乙等病歷直接定為病案考核不合格。（2）建立住院醫(yī)師病歷質(zhì)量個人檔案。每周星期三1517時或每周六上午1012時，由科室病案管理小組成員主持病歷點評會，檢查科內(nèi)病歷并做好記錄，點評病歷總數(shù)不低于病案總數(shù)的10%。（7）嚴格執(zhí)行病歷保密制度，不得泄露病人的隱私，否則將承擔法律責任。（6）在病案管理工作中，發(fā)生下列問題可視為缺點：①寫錯或計算機錄錯病案號。④疾?。ㄊ中g(shù)）分類編碼書寫或計算機錄入中錯誤或泄漏。②無借條或批準手續(xù)，擅自出借病案。（4）病歷裝訂時要認真檢查，首頁填寫有漏項的、疾病診斷不符合ICD有缺頁、沒有按要求書寫或書寫不清楚的，按整理不合格，一一登記，并通知科室重新補充或書寫。除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱患者的病歷。（1）出院病歷3天內(nèi)、死亡病歷1周內(nèi)應及時回收到病案室，復印病歷有關(guān)資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理。（6）病歷封存的處理程序：患方提出病歷封存→報投訴辦公室封存病歷原件者→醫(yī)患雙方在場→雙方簽字封存。除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控人員外，病人或家屬不得擅自查閱病歷，采用非法手段（如偷竊、搶奪）獲取的病歷資料視為無效。（3）住院病歷因醫(yī)療活動需要帶離病區(qū)時，應當由病區(qū)指定專門人員負責攜帶和保管；病人轉(zhuǎn)科時，病歷不得交病人或家屬轉(zhuǎn)送；病人轉(zhuǎn)院時，病歷不得借出。（2）患者的住院病歷應由所在病區(qū)負責集中統(tǒng)一保管。（15）各科要認真檢查病歷書寫質(zhì)量，評定病歷質(zhì)量等級，作好檢查記錄，不斷總結(jié)經(jīng)驗，提高病歷書寫質(zhì)量。（14）化驗單應按日期順序粘貼，并在頂端露出部分寫明檢查項目及名稱，檢查時間。（12）凡有藥物過敏史，或皮試陽性者，應在醫(yī)囑單及病歷首頁以紅筆注明禁用藥物名稱。死亡病例要討論，應做詳細記錄。上述兩項記錄均由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。內(nèi)容包括病歷摘要、各項檢查要點、診療經(jīng)過、出院情況和出院醫(yī)囑。（10）凡決定轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院，必須書寫記錄，前者由主治醫(yī)師審查簽字，后者由科主任審查簽字。（9）醫(yī)師輪換時，應書寫交接班記錄。（7）科間會診由邀請科室提出會診目的和要求，會診醫(yī)師填寫會診意見并簽字，集體會診及疑難病例討論，應做詳細記錄。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。（6）病程記錄包括病情變化、檢查意見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果、更改治療理由、安排某些檢查的目的，凡施行特殊處理時，要記明施行方法和時間。（4）要求入院記錄必須在24小時內(nèi)完成，首次病程記錄必須在患者入院后8小時內(nèi)完成。實習醫(yī)師、無執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師可書寫入院病歷及日常病程記錄。門診病歷由掛號室或首診醫(yī)師填好一般項目，由醫(yī)師書寫主訴、重點病史、體檢、初步診斷及處理意見。（2）病歷記錄應力求通順、完整、簡練、準確、字跡清楚、整潔，不