【正文】 個(gè)人?！?每份扣150元。(三)門急診病歷門急診病歷、急診留觀病歷書寫應(yīng)符合規(guī)范,若檢查得分:≥48分,每份獎(jiǎng)勵(lì)50元。(二)運(yùn)行病歷所有運(yùn)行病歷的檢查,亦可按《病歷檢查評(píng)分表》作為評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),專項(xiàng)檢查參照此標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分,要求所有運(yùn)行病歷均應(yīng)為滿分。造成嚴(yán)重后果的,按情節(jié)輕重給予行政處分。下級(jí)醫(yī)師偽造上級(jí)醫(yī)師簽名,每發(fā)現(xiàn)1例扣所在科室200元。住院病歷每丟失1頁扣200元,丟失整份病歷扣2000元。經(jīng)二級(jí)質(zhì)控復(fù)查,若評(píng)分分值與科室病歷書寫質(zhì)量考核自查分值誤差≥3分或扣分理由三處以上不一致,每份扣病歷質(zhì)控者100元?！?5分,每份扣1000元。住院病歷經(jīng)院級(jí)以上病歷質(zhì)控檢查,若檢查得分:85分且80分且≤85分,每份扣500元。醫(yī)務(wù)科將對(duì)問題嚴(yán)重的病歷進(jìn)行全院通報(bào),并將結(jié)果報(bào)各分管院長(zhǎng),按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理,必要時(shí)對(duì)當(dāng)事人進(jìn)行單獨(dú)教育、培訓(xùn)、提出限期整改,將歸檔病歷的檢查情況納入對(duì)科室和科主任的績(jī)效考核。當(dāng)月檢查完畢后,由質(zhì)控小組負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)歸檔病歷質(zhì)量監(jiān)查評(píng)審結(jié)果,對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行總結(jié)、分析、評(píng)價(jià)、提出整改意見。2)歸檔病歷質(zhì)量監(jiān)控由醫(yī)務(wù)部質(zhì)控小組在醫(yī)務(wù)科主任帶領(lǐng)下至少每月檢查一次,隨機(jī)抽查不低于20%出院病歷和全部死亡病歷進(jìn)行檢查,嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》《病歷書寫規(guī)范》、“住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表”的要求。各個(gè)科室應(yīng)及時(shí)將反饋整改意見上報(bào)醫(yī)務(wù)科,對(duì)存在缺陷的病歷均要求及時(shí)整改。對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題,逐一記錄整理后,再通報(bào)科室相關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行組織整改。主要檢查:準(zhǔn)入制度審核,病歷書寫時(shí)效性與規(guī)范性,醫(yī)囑的規(guī)范性,輔助檢查的合理性,知情同意制度、三級(jí)查房制度是否落實(shí)到位,以及對(duì)急診病人、危重病人、疑難病人、重大手術(shù)及二次手術(shù)病人、糾紛病人的管理等方面。應(yīng)將危重病人、輸血病人、重大手術(shù)病人、首次實(shí)施新技術(shù)的病人以及可能存在醫(yī)療糾紛的病人病歷作為重點(diǎn)對(duì)象實(shí)施監(jiān)控。每季度進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià),特別是重視對(duì)病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。對(duì)平均成績(jī)未達(dá)到甲級(jí)病歷要求者實(shí)行追蹤監(jiān)控。發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋,限期整改。每月將考評(píng)、分析意見和整改意見匯總后反饋給各科室。2).二級(jí)質(zhì)控:為院級(jí)質(zhì)控,主要由醫(yī)務(wù)部組織落實(shí)執(zhí)行,包括:(1)由醫(yī)務(wù)部質(zhì)控辦每月對(duì)各科室上月出院的住院三天以上的歸檔病歷進(jìn)行質(zhì)控。并抽查本科當(dāng)月出院病歷總量的10%,要求分析存在問題,提出整改意見并記錄在科室病歷書寫質(zhì)量考核登記本中。各級(jí)醫(yī)師簽字必須履行職責(zé),不流于形式。修改時(shí),修改人員應(yīng)注明修改日期并簽全名,并應(yīng)保持原記錄清楚、可辯。要求做到:住院病歷須按“住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表”的要求進(jìn)行書寫、質(zhì)控。三、病歷質(zhì)量控制管理流程,必須到醫(yī)務(wù)部進(jìn)行病歷質(zhì)量控制管理培訓(xùn)至少1個(gè)月。4)電子病歷的修改、歸檔必須和紙質(zhì)病歷同步進(jìn)行。3)電子病歷數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)保存?zhèn)浞?并定期對(duì)備份數(shù)據(jù)進(jìn)行恢復(fù)實(shí)驗(yàn),確保電子病歷數(shù)據(jù)能夠及時(shí)恢復(fù)。2)住院電子病歷隨患者出院經(jīng)上級(jí)醫(yī)師于患者出院審核確認(rèn)后歸檔,歸檔后由病案科統(tǒng)一管理,歸檔后的電子病歷采用電子數(shù)據(jù)方式保存。5)病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間,采用24小時(shí)制記錄。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷,應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本院注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。3)病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語,文字工整,字跡清晰,表述準(zhǔn)確,語句通順,標(biāo)點(diǎn)正確。二、病歷質(zhì)量監(jiān)控管理相關(guān)規(guī)定1)病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。負(fù)責(zé)每月至少對(duì)全院各科室門急診病歷、運(yùn)行病歷、存檔病歷等病歷質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià),重點(diǎn)檢查手術(shù)病歷、死亡病歷、疑難危重病歷,特別是重視對(duì)病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。一般情況,質(zhì)控人員每周檢查病案質(zhì)量一次,并計(jì)算甲級(jí)病案率,并將發(fā)現(xiàn)的問題以“返修通知單”的形式通知病歷書寫人員對(duì)病案進(jìn)行修改并于規(guī)定期限返還病案室?？浦魅?、病室主任、聯(lián)絡(luò)員、質(zhì)控員必須對(duì)本科室住院病歷質(zhì)量負(fù)責(zé),加強(qiáng)本科室病歷質(zhì)量管理。每月科內(nèi)通報(bào)質(zhì)控情況。(1)一級(jí)質(zhì)控由科室診療小組完成。進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)生書寫的病歷質(zhì)量上級(jí)醫(yī)生負(fù)連帶責(zé)任。病歷質(zhì)量管理一、病歷質(zhì)量監(jiān)管制度,必須按衛(wèi)計(jì)委《病歷書寫基本規(guī)范》、《病歷書寫規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范》、“住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表”的要求,真實(shí)、客觀、及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地書寫病歷。(十三)死亡患者病歷記錄說明對(duì)在門(急)診期間(包括觀察、監(jiān)護(hù)、搶救、臨時(shí)輸液等)死亡患者,其死亡記錄應(yīng)包括:記錄日期與時(shí)間,死亡的重要檢查結(jié)果,死亡時(shí)間應(yīng)確切記錄到時(shí)、分,死亡原因分析及最大能死因、死亡診斷。,如有上級(jí)醫(yī)師參與搶救,應(yīng)冠簽名。、判斷療效等目的采取的諸如血糖、血電解質(zhì)、血二氧化碳結(jié)合力檢測(cè)、血?dú)夥治鲆约靶碾妶D、X線檢查、CT檢查等,應(yīng)對(duì)檢查結(jié)果予以必要的分析說明。、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、尿量、大便等情況。(十二)搶救患者病歷記錄說明。(十)留觀記錄:應(yīng)在門(急)診病歷線頁中書寫,包括時(shí)間、病情變化、診療處理意見等,遵照誰觀察誰記錄的原則,由護(hù)士或醫(yī)師書寫并簽名。在知情同意書下方的記錄“已與患者談話,并征得同意”或者“已與患者談話,拒絕行xx檢查(或治療)”,要求患者或代理人簽名,然后書寫處理意見。(九)特殊檢查(治療)及門(急)診手術(shù)知情同意書:特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一的診斷、治療活動(dòng):,可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療。續(xù)頁將就診時(shí)間和科別標(biāo)明,便于記錄首診或復(fù)診科別的變更。如由試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的門診病歷必須由上級(jí)醫(yī)師簽名方可生效。應(yīng)注明是否需復(fù)診及復(fù)診要求。每種藥物或者療法各寫一行。(五)治療意見:指醫(yī)師根據(jù)患者病史、體檢結(jié)果、診療經(jīng)過及所作初步診斷,決定需進(jìn)行的檢查、治療。(四)初步診斷意見:主治醫(yī)師根據(jù)患者病史、體檢結(jié)果、原有檢查結(jié)果、診療經(jīng)過作出的初步判斷,并不是所有的檢查完成并獲得結(jié)果后所作出的診斷。書寫時(shí)應(yīng)注意區(qū)分記錄時(shí)間與搶救時(shí)間?，F(xiàn)病史中診治經(jīng)過涉及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的,應(yīng)記錄其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱及診療經(jīng)過。新病例首次就診時(shí),由患者或者其近親屬填寫患者基本情況,或者接診醫(yī)師填寫患者基本情況。門(急)診病歷的管理:其門(急)診病歷由患者負(fù)責(zé)自行保管,復(fù)診時(shí)應(yīng)由患者提供,部分門診病人資料(如X片、病理片等)保存在醫(yī)院的不得少于15年。4.“死亡診斷”包括導(dǎo)致患者死亡的主要疾病和并發(fā)癥的臨床診斷。“入院情況及搶救經(jīng)過”內(nèi)容要求書寫入院時(shí)病情、主要體檢的陽性特征、與鑒別診斷有關(guān)的陰性體征、診斷依據(jù)及搶救經(jīng)過(記錄到小時(shí)分鐘)和在外院或門診輔助檢查的陽性結(jié)果。24小時(shí)出院記錄:,是在患者自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院等特殊情況下,住院未滿24小時(shí)即出院時(shí)書寫的住院病歷,同時(shí)可代替出院記錄。凡欄目中有“口”的,在所代表相應(yīng)內(nèi)容的“口”填寫相應(yīng)的代碼,如選擇“無”或“正常”,則其后橫線處不需描述,如選擇“有”或“異?！钡?則在橫線處予以相應(yīng)的描述。診治經(jīng)過:患病后的檢查、治療及結(jié)果和療效,應(yīng)注明醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、檢查項(xiàng)目及結(jié)果,治療方案、療程及療法、副反應(yīng)等。主要癥狀:性質(zhì)、部位、程度、演變情況。主訴:應(yīng)以專業(yè)術(shù)語,不超過20字精煉患者住院的主要癥狀、病變部位、性質(zhì)及時(shí)間,癥狀一般不宜使用病名或診斷性名詞,但同一種疾病反復(fù)入院或腫瘤患者反復(fù)入院放、化療除外。本格式可作為通用格式,特殊?？瓶筛鶕?jù)具體情況予以調(diào)整,如外科、婦科等可根據(jù)其?？铺攸c(diǎn)另加?？企w檢情況。(21)體溫單。(19)長(zhǎng)期醫(yī)囑單。(17)特檢和常規(guī)檢驗(yàn)報(bào)告單。(15)會(huì)診單。(13)手術(shù)護(hù)理記錄單。(11)麻醉記錄單。(9)術(shù)前小結(jié)單。(7)麻醉同意書。(4)住院病歷。1本規(guī)范住院病歷編寫順序按衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》的相關(guān)規(guī)定。實(shí)施“保護(hù)性醫(yī)療措施”是指對(duì)于某些特殊疾病或者高風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療過程,尚不宜向患者說明情況的,應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬,由患者近親屬簽署同意書,