【正文】 ，能急病人所急，想病人所想，工作言必行，行必果，當(dāng)機(jī)立斷，認(rèn)真負(fù)責(zé)，技術(shù)精益求精，危急重癥病人能得到及時(shí)有效的治療，特制定本制度。堅(jiān)持先搶救、后辦理有關(guān)手續(xù)，不準(zhǔn)以任何理由延誤搶救。三、所配備搶救、急救設(shè)備、物品、藥品要每日檢查，確保完好無(wú)誤，所需物品、藥品確保在保質(zhì)期內(nèi)，數(shù)量不足隨時(shí)補(bǔ)充。醫(yī)護(hù)藥技人員接到患者家屬呼救信息或醫(yī)護(hù)藥技人員發(fā)出的協(xié)助搶救信息后，必須迅速到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。六、在搶救病人的同時(shí)，指定專(zhuān)人向家屬告知患者的危重情況，提出方案，取得家屬的理解與配合，并形成書(shū)面溝通記錄。七、搶救過(guò)程中，護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)生的口頭遺囑時(shí)，應(yīng)復(fù)述一遍，認(rèn)真仔細(xì)核對(duì)搶救藥品、藥名、劑量、搶救所用藥品空瓶，病情穩(wěn)定后需兩人核對(duì)后可棄去，危重病人就地?fù)尵?，病情穩(wěn)定后不可移動(dòng)。九、搶救時(shí)，非搶救人員及病人家屬一律不得進(jìn)入搶救室或搶救現(xiàn)場(chǎng)，以保持環(huán)境安靜，忙而不亂。醫(yī)生交接班制度一、醫(yī)師實(shí)行24小時(shí)值班制度，分白班和夜班，按時(shí)、按班聽(tīng)取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，并做好交接班簽名工作并注明時(shí)間。三、交接班除口頭匯報(bào)外，所需治療病人還需在醫(yī)囑上有所記載，危重病人必須在床邊進(jìn)行交接。五、值班醫(yī)生不得擅自離崗，護(hù)理人員要求視診病人時(shí)必須立即前往值班醫(yī)生負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和患者臨時(shí)情況的處理，幷做好相關(guān)病程記錄，對(duì)急診患者應(yīng)及時(shí)接診、檢查、書(shū)寫(xiě)病歷，并給于及時(shí)地處置，對(duì)外轉(zhuǎn)病人，要提出轉(zhuǎn)診意見(jiàn)，需要護(hù)送人員可向領(lǐng)導(dǎo)提出，緊急情況可就近請(qǐng)求有關(guān)人員協(xié)助?？谇豢聘綦x消毒制度一、工作人員衣帽整潔，工作前洗手，為患者治療時(shí)戴口罩、一次性手套。三、保持室內(nèi)整潔，若發(fā)現(xiàn)傳染病患者，％有效氯消毒液擦拭消毒桌椅及工作臺(tái)面。所有消毒包必須注明消毒日期，有效期為一周，到期未用者，應(yīng)重新消毒。無(wú)菌鑷、鉗等用消毒液浸泡器械，波面要求達(dá)到容器的1/2至2/3，器械要求打開(kāi)關(guān)節(jié)，容器蓋口標(biāo)明更換時(shí)間，消毒液6至9月每周換兩次，其他月每周一次。七、％有效氯消毒液浸泡30分鐘，再用清水洗凈后，進(jìn)行蒸汽滅菌。第三篇：病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與管理制度病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與管理制度（1）病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》書(shū)寫(xiě)。各種記錄均應(yīng)注明年月日，記錄人簽全名。（3）新入院病員的入院記錄，由經(jīng)治醫(yī)師認(rèn)真地書(shū)寫(xiě)。入院病歷不能代替入院記錄，首次病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。（5）實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷，由經(jīng)治醫(yī)師審查，以紅墨水筆修改及簽名，修改三處以上應(yīng)重抄。入院前三天及術(shù)后三天每天至少記錄一次；對(duì)病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。（8）手術(shù)病員的術(shù)前小結(jié)或討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后首次病程記錄及術(shù)后3天內(nèi)手術(shù)者或上級(jí)醫(yī)師查房記錄等均應(yīng)詳細(xì)手寫(xiě)，手術(shù)記錄必須在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，由手術(shù)者書(shū)寫(xiě)，特殊情況可由第一助手書(shū)寫(xiě)，手術(shù)者必須修改、簽名。住院時(shí)間較長(zhǎng)的，每月應(yīng)寫(xiě)一次階段小結(jié)。（11）出院記錄于病員出院后24小時(shí)內(nèi)完成。死亡記錄應(yīng)在病員死亡后24小時(shí)內(nèi)完成，除寫(xiě)病歷摘要，治療經(jīng)過(guò)外，應(yīng)記載病情演變及搶救措施，死亡時(shí)間，死亡原因。凡做尸體解剖者，應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。凡死亡病歷必須有家屬簽署是否同意尸解。（13）病歷紙每頁(yè)均應(yīng)填寫(xiě)病人姓名、住院號(hào)及頁(yè)數(shù)。其他報(bào)告單另用紙粘貼。（1）出院病歷3天內(nèi)、死亡病歷1周內(nèi)應(yīng)及時(shí)回收到病案科，復(fù)印病歷有關(guān)資料必須在病歷歸檔后到病案科辦理。病區(qū)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者的化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷；病歷已回收到病案科的檢查結(jié)果單，要到病案科補(bǔ)貼。（4）病區(qū)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀、搶奪、竊取病例資料。（5）嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員違反規(guī)章制度幫助患者復(fù)印或者復(fù)制病歷的有關(guān)資料，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將嚴(yán)格處理。（病房或病案科留復(fù)印件）封存病歷復(fù)印件→病案科蓋章→醫(yī)患雙方在場(chǎng)→雙方簽字封存（病房或病案室保留原件）封存的病歷由投訴辦公室保存。（2）嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀、搶奪、竊取病歷資料。（3）病案只限于臨床、教學(xué)、科研人員借閱，須本人申請(qǐng)，科主任同意，質(zhì)管辦審批后方可借閱，且不得隨意帶出病案室。（5）在病案管理工作中，發(fā)生下列問(wèn)題應(yīng)視為差錯(cuò)：①玩忽職守泄露病案資料內(nèi)容。③處理病案資料內(nèi)容張冠李戴。⑤病案責(zé)任性丟失、粘污、挖補(bǔ)、涂抹、水浸、雨淋等。②歸檔病案排錯(cuò)、插錯(cuò)。（1）實(shí)施科室病歷點(diǎn)評(píng)制度。質(zhì)管辦定期考察科室病歷點(diǎn)評(píng)會(huì)并收取會(huì)議記錄。檔案內(nèi)容包括終末病歷質(zhì)量，運(yùn)行病歷質(zhì)量，根據(jù)上述情況完成醫(yī)師病歷質(zhì)量評(píng)估和考核。醫(yī)師病案評(píng)估考核不合格者，工作考核定為不合格。（4）對(duì)病歷不合格者每周由醫(yī)務(wù)處檢查至合格。（5）病案管理委員會(huì)實(shí)施分片包干制度，完成相應(yīng)的病歷檢查和管理職能。全年的病歷抽查不留書(shū)寫(xiě)醫(yī)師死角。對(duì)拒絕完成病歷檢查任務(wù)和對(duì)檢查工作不負(fù)責(zé)者年終考核定為不合格。（8）質(zhì)管辦負(fù)責(zé)監(jiān)督，采用抽取病案管理委員會(huì)委員成員、教學(xué)秘書(shū)或住院總參與，進(jìn)行交叉病歷檢查。（2）醫(yī)院為申請(qǐng)人者復(fù)制的病歷資料包括：門(mén)（急）診病歷和住院病歷中的祝愿志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄（3）病歷復(fù)印后，要做詳細(xì)登記，并在申請(qǐng)人在場(chǎng)的情況下復(fù)印，經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無(wú)誤后復(fù)印人員加蓋個(gè)人專(zhuān)用章，方可生效。書(shū)寫(xiě)文字工整、字跡清晰、表達(dá)準(zhǔn)確、語(yǔ)言通順、標(biāo)點(diǎn)正確。病歷書(shū)寫(xiě)發(fā)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。病歷書(shū)寫(xiě)嚴(yán)禁涂改,書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí),應(yīng)當(dāng)雙線劃在錯(cuò)字上,并加以糾正。除日常病程記錄可由實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員或者試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)并由上級(jí)醫(yī)師修改簽名外,書(shū)寫(xiě)病歷者必須是擁有執(zhí)業(yè)資格,并具有在本院合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員。包括本科、大學(xué)專(zhuān)科、中專(zhuān)等在讀生。試用期醫(yī)務(wù)人員:指醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)后,依法到本院試用工作的人員,無(wú)論是否取得執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護(hù)士資格,均尚未取得在本院人才流動(dòng)執(zhí)業(yè)務(wù)資格。經(jīng)本院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控部門(mén)認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。上級(jí)醫(yī)師修改病歷時(shí),使用紅墨水,如系錯(cuò)字、錯(cuò)句,雙線劃在錯(cuò)字、錯(cuò)句上,如系添加,在保持原記錄清晰、可辯認(rèn)的前提下,在空白處書(shū)寫(xiě),注明修改時(shí)間、修改處數(shù)并簽名。對(duì)病危者要隨時(shí)查看患者,記錄至少每天一次。對(duì)一般患者至少5天記錄一次?！耙驌尵燃蔽；颊?未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的,有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)扎實(shí)補(bǔ)記,并加以注明”的規(guī)定同時(shí)適用于門(mén)診及住院病歷書(shū)寫(xiě)?；炞秩耸俏拿た砂馐钟〈?右手拇指,缺右拇指用左拇指)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可要求的近親屬或法定代理人事先必須取得患者同意委托書(shū)。實(shí)際應(yīng)用時(shí),住院病案裝訂要求采用如下順序:(1)病歷封面:(2)住院病案首頁(yè):(3)出院記錄(死亡記錄)。(5)病程記錄(包括首次入院記錄,日常病程記錄,上級(jí)醫(yī)師查房記錄,疑難病例討論記錄,交接班記錄,轉(zhuǎn)科記錄,階段小結(jié),搶救記錄,會(huì)診記錄,術(shù)后首次病程記錄,死亡病例討論記錄等)(6)輸血同意書(shū)。(8)手術(shù)同意書(shū)。(10)術(shù)前討論記錄單。(12)手術(shù)記錄單。(14)病程報(bào)告單。(16)特殊檢查,治療知情同意書(shū)。(18)臨時(shí)醫(yī)囑單。(20)護(hù)理記錄單。一、手術(shù)科室和非手術(shù)科室住院病歷說(shuō)明:本住院病歷格式分手術(shù)科室和非手術(shù)科室住院病歷,系根據(jù)《病歷書(shū)定基本規(guī)范》規(guī)定的住院病歷基本內(nèi)容,結(jié)合手術(shù)科室和非手術(shù)科室的特點(diǎn)制定。眉欄中病歷陳述者(姓名)由醫(yī)師填寫(xiě),陳述者(簽名)欄系指病史書(shū)寫(xiě)完畢(不包括體恪檢查部分),要求陳述者簽名以認(rèn)同上述病史內(nèi)容無(wú)誤?，F(xiàn)病史包括:起病情況:如時(shí)間、緩急、發(fā)病原因和誘因。伴隨癥狀:時(shí)間、部位、性質(zhì)及其主要癥狀的關(guān)系,應(yīng)說(shuō)明有:全斷意義的陰性癥狀。一般情況:發(fā)病以來(lái)的精神、飲食、大小便、睡眠及體重變化等。住院病歷的項(xiàng)目和內(nèi)容要求完整無(wú)缺,格式可根據(jù)學(xué)科情況進(jìn)行調(diào)整。如入院后已書(shū)寫(xiě)了住院病歷,不必書(shū)寫(xiě)此記錄,但需書(shū)寫(xiě)出院記錄。3.“死亡原因”要求寫(xiě)明根據(jù)臨床情況判定的導(dǎo)致死亡的主要疾病和/或并發(fā)癥。二、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)基本要求及說(shuō)明門(mén)診病歷是患者在本院門(mén)診就醫(yī)過(guò)程中,醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者診療經(jīng)過(guò)的記錄,包括病史、體格檢查、相關(guān)檢查、診斷及處理意見(jiàn)等記錄。(一)為了便于病歷書(shū)寫(xiě),根據(jù)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》制定首頁(yè)格式。診療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)新過(guò)敏藥物時(shí),應(yīng)增補(bǔ)于藥物過(guò)敏史一欄,且注明時(shí)間并簽名。(二)急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)具體到分鐘,因搶救急診患者,未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的,有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,并加以注明。(三)輔助檢查結(jié)果:記錄患者就診前在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者本醫(yī)療機(jī)構(gòu)已行的檢查,記錄應(yīng)包括醫(yī)院名稱(chēng)、檢查時(shí)間、項(xiàng)目、檢查編號(hào)(如CT、病理檢查)、結(jié)果、有無(wú)報(bào)告單等。切初,步診斷應(yīng)當(dāng)按規(guī)范書(shū)寫(xiě)診斷病名,原則上不用癥狀代替診斷:若診斷難于肯定,可在病名后加“?”符號(hào),盡量避免用“待查”、“待診”字樣。要詳細(xì)記述處理意見(jiàn),所用藥物要寫(xiě)明劑型、劑量和用法。對(duì)患者拒絕的檢查或者治療應(yīng)予以說(shuō)明,必要時(shí)可要求患者簽名。(六)醫(yī)師簽名:應(yīng)當(dāng)簽全名,書(shū)寫(xiě)工整正規(guī)、字跡清晰。(七)門(mén)(急)診病歷續(xù)頁(yè)為門(mén)(急)診病歷的主要組成部分,與首頁(yè)連續(xù)編頁(yè)碼(例首頁(yè)為第1頁(yè),續(xù)頁(yè)應(yīng)注明共多少頁(yè))。(八)護(hù)理文書(shū):護(hù)理記錄有門(mén)(急)診病歷續(xù)頁(yè)書(shū)寫(xiě),在記錄時(shí)間后注明“護(hù)理觀察記錄”,只記錄客觀內(nèi)容,觀察護(hù)士簽名。,可能患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療。此單據(jù)由就診科室收存,每月末上繳門(mén)診部辦公室存檔備查(保管15年)。(十一)特殊或者常規(guī)檢查報(bào)告單應(yīng)由接診醫(yī)師按照時(shí)間順序自行或者指導(dǎo)患者粘帖于病歷后面部分。搶救記錄應(yīng)包括:搶救段時(shí)期與時(shí)間、病情變化及相應(yīng)的搶救措施、檢查結(jié)果,參與搶救醫(yī)師的意見(jiàn)等。、洗胃、胃腸減壓、氣管插管、氣管切開(kāi)、心臟按摩、輸血、補(bǔ)液、升壓藥、呼吸興奮劑、心內(nèi)注射強(qiáng)心針、呼吸機(jī)、除顫?rùn)C(jī)應(yīng)用等,應(yīng)說(shuō)明采用相應(yīng)措施的理由、療效等。、會(huì)診醫(yī)師等參與搶救醫(yī)師的診治意見(jiàn)及相關(guān)診治意見(jiàn)落實(shí)情況、療效等,會(huì)診醫(yī)師應(yīng)自行書(shū)寫(xiě)會(huì)診搶救意見(jiàn)并簽名。,患者轉(zhuǎn)出急診室后可編號(hào)存檔。記錄醫(yī)師簽全名。,進(jìn)修醫(yī)生,實(shí)習(xí)生必須經(jīng)科主任、帶教老師考核后方可書(shū)寫(xiě)完整住院病歷,上級(jí)醫(yī)生必須對(duì)每一份病歷進(jìn)行審查、修改并簽名,合格后方可歸檔?？浦魅卧谶M(jìn)行每周一次的查房過(guò)程中,將病歷質(zhì)量作為查房?jī)?nèi)容。每月進(jìn)行至少一次出院病歷討論。(2)二級(jí)質(zhì)控由病案室完成,病案室專(zhuān)職質(zhì)量管理醫(yī)師為責(zé)任人,負(fù)責(zé)對(duì)歸檔病歷的檢查,督促歸檔病歷的返修、上交、統(tǒng)計(jì)、歸檔。(3)三級(jí)質(zhì)控病案質(zhì)量管理小組完成,病案質(zhì)量管理小組組長(zhǎng)為負(fù)責(zé)人。,并把病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量納入科室質(zhì)量考評(píng)內(nèi)容,進(jìn)行量化管理。2)病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文,通