【正文】 時(shí)，須歸還后方可。再次入院病人，需調(diào)閱老病歷時(shí)，必須由經(jīng)管醫(yī)師憑借條（注明老住院號(hào)）和新住院病歷首頁(yè)到病案室辦理借閱手續(xù)，病員出院時(shí)，新老病歷一并歸還病案室。復(fù)印工作由病案室負(fù)責(zé)執(zhí)行。如有特殊需要（司法機(jī)關(guān)、合法鑒定組織案情鑒定需要等）確需提供病歷原件的，須經(jīng)醫(yī)務(wù)科主任同意。保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。1住院病案原則上要永久保存。對(duì)存在問題的病歷進(jìn)行登記，上報(bào)醫(yī)務(wù)科，通知科室到病案室或醫(yī)務(wù)科修改。醫(yī)務(wù)科要定期或不定期進(jìn)行病歷或報(bào)告單質(zhì)量查房，每次查若干個(gè)科室，針對(duì)平時(shí)病歷書寫中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，采取隨機(jī)抽查病歷(報(bào)告單)形式，指出存在問題的病歷(報(bào)告單)，指導(dǎo)科室人員病歷(報(bào)告)書寫，以提高病歷質(zhì)量。其內(nèi)容包括臨床病歷書寫、護(hù)理病歷書寫、醫(yī)技報(bào)告書寫等。凡查到丙級(jí)歸檔病歷，與該組的醫(yī)師(包括高、中、初醫(yī)師)職稱晉升掛鉤，延緩一年晉升。將定期、不定期的病歷質(zhì)量檢查分?jǐn)?shù)納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核，與科室獎(jiǎng)金掛鉤。八、術(shù)前必備醫(yī)療文書制度急診手術(shù)必備醫(yī)療文書：（1）首次病程記錄。（3）急診手術(shù)疾病診斷和鑒別診斷的其它檢查單（如B超、拍片、CT、MRI等報(bào)告單或穿刺檢驗(yàn)報(bào)告單）。（5）其他所須的各種知情同意談話單。（2）首次病程記錄。（4）手術(shù)醫(yī)囑。（6）擇期手術(shù)疾病診斷和鑒別診斷的其它檢查單（如B超、拍片、CT、MRI、胃鏡、氣管鏡等報(bào)告單）。（8）其他所須的各種知情同意談話單。外科手術(shù)患者加查出凝血、60歲以上患者加查心臟彩超、肺功能等。浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院第二篇：病歷書寫質(zhì)量分析2014年12月護(hù)理病歷書寫質(zhì)量分析 時(shí)間：2014121117：00 地點(diǎn)：三樓婦產(chǎn)科護(hù)士長(zhǎng)辦公室 主持人：** 參加人員： 內(nèi)容：護(hù)理病歷存在的問題：（一）、體溫單無(wú)皮試記錄。大便次數(shù)不真實(shí)，口服灌腸后的大便次數(shù)記錄不規(guī)范。體溫超過(guò)正常，測(cè)量體溫頻次不正確。書寫記錄時(shí)未頂格。跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估評(píng)分表評(píng)分不準(zhǔn)確。母嬰同室告知、新生兒交接記錄單存在漏項(xiàng)，無(wú)家屬簽字和病房護(hù)士簽字。中夜班無(wú)待產(chǎn)記錄。孕婦入手術(shù)無(wú)手術(shù)室交接記錄。宮口開大3cm未填寫產(chǎn)程經(jīng)過(guò)記錄，主要體現(xiàn)在入院時(shí)宮口開大3cm而助產(chǎn)士未到院的情況。第一次記錄羊水情況后，至生產(chǎn)結(jié)束無(wú)羊水情況記錄?；钴S期和第二產(chǎn)程觀察記錄頻次不正確。（七）護(hù)理記錄單患者護(hù)理記錄單 1）惡露觀察不準(zhǔn)確。只寫腹脹痛，無(wú)具體宮縮的描述。2）異常情況無(wú)記錄。主管護(hù)士未及時(shí)進(jìn)行辯證而施護(hù)。（九）病歷順序有誤第四產(chǎn)程記錄單、新生兒交接記錄單放置順序有誤。二、整改措施：（一）、組織學(xué)習(xí)《》。新生兒大便次數(shù)由助產(chǎn)士17：00統(tǒng)計(jì)｛統(tǒng)計(jì)時(shí)間為：前一天17：00后（不 包括17：00）到當(dāng)日17：00（包括17：00）｝并記錄在新生兒體溫單中，24小 時(shí)無(wú)大小便的情況新生兒護(hù)理單中進(jìn)行記錄。發(fā)熱病人：~ ℃每天測(cè)3次，正常后連測(cè)3天改為常規(guī)體溫監(jiān) 測(cè)；℃每天測(cè)4次，正常后連測(cè)3天改為常規(guī)體溫監(jiān)測(cè)； ℃每4小時(shí)測(cè)1次，體溫正常后連測(cè)3天改為常規(guī)體溫監(jiān)測(cè)。各種交接記錄單在交接完成后第一時(shí)間完成，禁止漏項(xiàng)的情況。產(chǎn)科病歷嚴(yán)格按照產(chǎn)程管理及規(guī)范書寫。架上病歷質(zhì)量由主管護(hù)士修改、評(píng)價(jià)，病歷順序由夜班護(hù)士、主管護(hù)士進(jìn)行 整理，護(hù)理病歷滿頁(yè)及時(shí)打印；出院病歷順序整理由辦公班負(fù)責(zé)。主要職責(zé)：1．負(fù)責(zé)確立病歷質(zhì)量管理目標(biāo)； 2．對(duì)全院病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控； 3．對(duì)重大病歷質(zhì)量問題進(jìn)行研究處理； 4．病歷質(zhì)量進(jìn)行督促檢查并提出改進(jìn)意見；（二）各科室病歷質(zhì)量監(jiān)控，科主任為責(zé)任人，高年資主治及以上的二線醫(yī)師任質(zhì)控醫(yī)師（員），科室護(hù)士長(zhǎng)或高年資護(hù)師任質(zhì)控護(hù)士，全面負(fù)責(zé)本科室病歷質(zhì)量。三、病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行廣東省病歷書寫與管理規(guī)范中的住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。五、病歷質(zhì)量全程監(jiān)控流程（一）基礎(chǔ)教育質(zhì)量控制1．新職工入院教育期間，醫(yī)院統(tǒng)一安排關(guān)于病案書寫規(guī)范、病案質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)內(nèi)容的教學(xué)課程。3．醫(yī)院每年組織12次全院性的病歷書寫規(guī)范講座。病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量是從源頭上把好病歷質(zhì)量、使病歷質(zhì)量監(jiān)控從事后檢查向事前預(yù)防轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵。出院病歷應(yīng)由醫(yī)師、質(zhì)控人員、科主任檢查合格后送達(dá)病案室。（1）住院醫(yī)師嚴(yán)格按照廣東省病歷書寫與管理規(guī)范書寫病歷。在病歷首頁(yè)簽字時(shí)應(yīng)認(rèn)真檢查整份病歷質(zhì)量。2．患者出院（或死亡）后，主管醫(yī)師應(yīng)按規(guī)定在24小時(shí)內(nèi)填寫出院（死亡）記錄、病歷首頁(yè)等，并檢查病歷書寫質(zhì)量和各種記錄、輔助檢查報(bào)告單是否齊全，補(bǔ)充完善后簽字。值班護(hù)士要檢查護(hù)理相關(guān)病歷內(nèi)容，按規(guī)定排列順序整理病歷，并在病歷首頁(yè)“質(zhì)控護(hù)士”欄簽字，將合格病歷送交病案室。3．科室病歷質(zhì)量隨時(shí)檢查病歷質(zhì)量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并糾正。5．醫(yī)院每月定期抽查病歷質(zhì)量，對(duì)檢查存在的缺陷，及時(shí)反饋并按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰?？剖裔t(yī)師在接到病案室電話通知后，應(yīng)在3個(gè)工作日內(nèi)完善，病歷完善后交于病案室質(zhì)控醫(yī)師二次檢查合格后方可歸檔，病案室每月負(fù)責(zé)匯總終末病案質(zhì)控情況上報(bào)院辦公室。病歷質(zhì)量管理委員會(huì)每月定期檢查歸檔病歷質(zhì)量。2．護(hù)理文書由取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書的護(hù)士書寫。4．醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會(huì)下設(shè)護(hù)理部主任為負(fù)責(zé)人的護(hù)理文書檢查組，由其每季度對(duì)全院護(hù)理文書進(jìn)行檢查、督促、總結(jié)、反饋。6．科室每份出院病歷由值班護(hù)士認(rèn)真檢查，交護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理文書質(zhì)控護(hù)士審核合格后方可送交責(zé)任醫(yī)生?！白o(hù)理病案質(zhì)控員”需認(rèn)真登記檢查情況，并每月將檢查結(jié)果匯總后反饋到科室及護(hù)理部。護(hù)理辦公室定期組織全院的護(hù)理文書知識(shí)講座，不斷提高護(hù)理人員的護(hù)理文書書寫水平。（二）出現(xiàn)乙級(jí)病歷一份，扣質(zhì)控責(zé)任醫(yī)師（一、二線醫(yī)生）或質(zhì)控責(zé)任護(hù)士各壹佰元。（四）病例歸檔期限為出院后10天內(nèi)?？剖屹|(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士有責(zé)任及時(shí)送交出院病歷，出院病歷未按時(shí)送達(dá)病案室者，每超期一天扣質(zhì)控責(zé)任人各10元。5個(gè)工作日以后未完善的，除相應(yīng)扣款外，質(zhì)控獎(jiǎng)金考核不計(jì)入工作量。（七）由于住院部工作人員操作失誤造成病案首頁(yè)中姓名、年齡、住院號(hào)、身份證號(hào)碼等患者信息錯(cuò)誤，導(dǎo)致病案不合格者，每份扣責(zé)任人100元。（九）因化驗(yàn)、檢查報(bào)告單不合格導(dǎo)致病案不合格者，每份扣責(zé)任者獎(jiǎng)金50元。（十一）私自復(fù)印病歷、將病歷交給患者及家屬、或交由患者及家屬帶離醫(yī)院者，一次罰款500元。第四篇：病歷書寫質(zhì)控管理制度病歷書寫質(zhì)控管理制度一、監(jiān)控組織（一）設(shè)立醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會(huì)，分管院長(zhǎng)任主任，并下設(shè)辦公室。主要職責(zé)：1．確立本科室病歷質(zhì)量管理目標(biāo)2．對(duì)本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控3．對(duì)本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查并提出