【正文】 病歷質(zhì)量監(jiān)控小組名單報醫(yī)務科、護理部備案。（二）病歷中紙張要統(tǒng)一，各科室自行設計的表格、檢查報告單等一律為A4紙，左邊預留裝訂線，宋體打印，并提交病案質(zhì)量管理委員會討論，通過后方可使用，病歷書寫規(guī)范中有明確規(guī)定的表格，打印時應按要求設計打印，不得自行更改格式。（四）醫(yī)師在規(guī)定時限內(nèi)完成入院記錄后，要求必須有病史陳述人對所提供的現(xiàn)病史的真實性簽字認可。三、病歷質(zhì)量控制標準執(zhí)行山東省衛(wèi)生廳《山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（最新版）中的住院病歷質(zhì)量評價標準。五、病歷質(zhì)量全程監(jiān)控流程（一）基礎教育質(zhì)量控制1．新職工入院教育期間，醫(yī)院統(tǒng)一安排關于病案書寫規(guī)范、病案質(zhì)量評定標準等有關內(nèi)容的教學課程。3．醫(yī)院每年組織12次全院性的病歷書寫規(guī)范講座。病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量是從源頭上把好病歷質(zhì)量、使病歷質(zhì)量監(jiān)控從事后檢查向事前預防轉化的關鍵。出院病歷應由三級醫(yī)師、監(jiān)控小組人員、科主任檢查合格后病案室存檔。（1）住院醫(yī)師嚴格按照衛(wèi)生廳《山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》的要求書寫病歷。在病歷首頁簽字時應認真檢查整份病歷質(zhì)量。2．患者出院（或死亡）后，主管醫(yī)師應按規(guī)定在24小時內(nèi)填寫出院（死亡）記錄、病歷首頁等，并檢查病歷書寫質(zhì)量和各種記錄、輔助檢查報告單是否齊全，補充完善后簽字。值班護士要檢查護理相關病歷內(nèi)容，按規(guī)定排列順序整理病歷，并在病歷首頁“質(zhì)控護士”欄簽字后按照規(guī)定時間歸檔保存。3．科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組定期或不定期檢查病歷質(zhì)量，及時發(fā)現(xiàn)問題并糾正。5．醫(yī)院每季度定期抽查病歷質(zhì)量，對檢查存在的缺陷，及時反饋并按相關規(guī)定進行處罰。“病案質(zhì)控員”的工作既有利于我院病歷質(zhì)量管理工作水平的提高，也有利于規(guī)范科室的病歷書寫工作，有效地避免各種醫(yī)療糾紛的發(fā)生?？剖裔t(yī)師在接到病案室電話通知后，應在3個工作日內(nèi)完善，病歷完善后交于病案室質(zhì)控醫(yī)師二次檢查合格后方可歸檔，病案室每月負責匯總終末病案質(zhì)控情況上報醫(yī)教科。4．病歷質(zhì)量管理委員會每季度定期檢查歸檔病歷質(zhì)量。2．護理文書由取得護士執(zhí)業(yè)證書的護士書寫。，由其每月對全院護理文書進行抽查、督促、總結、反饋。6．科室每份出院病歷由值班護士認真檢查，交護士長或護理文書質(zhì)控護士審核合格后方可送交病案室?！白o理病案質(zhì)控員”需認真登記檢查情況，并每月將檢查結果匯總后反饋到科室及護理部。護理部定期組織全院的護理文書知識講座，不斷提高護理人員的護理文書書寫水平。主要職責：1．負責確立病歷質(zhì)量管理目標； 2．對全院病歷質(zhì)量進行全程監(jiān)控； 3．對重大病歷質(zhì)量問題進行研究處理； 4．病歷質(zhì)量進行督促檢查并提出改進意見；（二）各科室病歷質(zhì)量監(jiān)控，科主任為責任人，高年資主治及以上的二線醫(yī)師任質(zhì)控醫(yī)師（員），科室護士長或高年資護師任質(zhì)控護士，全面負責本科室病歷質(zhì)量。三、病歷質(zhì)量控制標準執(zhí)行廣東省病歷書寫與管理規(guī)范中的住院病歷質(zhì)量評價標準。五、病歷質(zhì)量全程監(jiān)控流程（一）基礎教育質(zhì)量控制1．新職工入院教育期間，醫(yī)院統(tǒng)一安排關于病案書寫規(guī)范、病案質(zhì)量評定標準等有關內(nèi)容的教學課程。3．醫(yī)院每年組織12次全院性的病歷書寫規(guī)范講座。病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量是從源頭上把好病歷質(zhì)量、使病歷質(zhì)量監(jiān)控從事后檢查向事前預防轉化的關鍵。出院病歷應由醫(yī)師、質(zhì)控人員、科主任檢查合格后送達病案室。（1）住院醫(yī)師嚴格按照廣東省病歷書寫與管理規(guī)范書寫病歷。在病歷首頁簽字時應認真檢查整份病歷質(zhì)量。2．患者出院（或死亡）后，主管醫(yī)師應按規(guī)定在24小時內(nèi)填寫出院（死亡）記錄、病歷首頁等，并檢查病歷書寫質(zhì)量和各種記錄、輔助檢查報告單是否齊全，補充完善后簽字。值班護士要檢查護理相關病歷內(nèi)容，按規(guī)定排列順序整理病歷，并在病歷首頁“質(zhì)控護士”欄簽字，將合格病歷送交病案室。3．科室病歷質(zhì)量隨時檢查病歷質(zhì)量，及時發(fā)現(xiàn)問題并糾正。5．醫(yī)院每月定期抽查病歷質(zhì)量，對檢查存在的缺陷，及時反饋并按相關規(guī)定進行處罰?？剖裔t(yī)師在接到病案室電話通知后，應在3個工作日內(nèi)完善，病歷完善后交于病案室質(zhì)控醫(yī)師二次檢查合格后方可歸檔，病案室每月負責匯總終末病案質(zhì)控情況上報院辦公室。病歷質(zhì)量管理委員會每月定期檢查歸檔病歷質(zhì)量。2．護理文書由取得護士執(zhí)業(yè)證書的護士書寫。4．醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會下設護理部主任為負責人的護理文書檢查組，由其每季度對全院護理文書進行檢查、督促、總結、反饋。6．科室每份出院病歷由值班護士認真檢查，交護士長或護理文書質(zhì)控護士審核合格后方可送交責任醫(yī)生。“護理病案質(zhì)控員”需認真登記檢查情況，并每月將檢查結果匯總后反饋到科室及護理部。護理辦公室定期組織全院的護理文書知識講座，不斷提高護理人員的護理文書書寫水平。（二）出現(xiàn)乙級病歷一份，扣質(zhì)控責任醫(yī)師（一、二線醫(yī)生）或質(zhì)控責任護士各壹佰元。（四）病例歸檔期限為出院后10天內(nèi)。科室質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護士有責任及時送交出院病歷，出院病歷未按時送達病案室者，每超期一天扣質(zhì)控責任人各10元。5個工作日以后未完善的，除相應扣款外，質(zhì)控獎金考核不計入工作量。（七）由于住院部工作人員操作失誤造成病案首頁中姓名、年齡、住院號、身份證號碼等患者信息錯誤，導致病案不合格者，每份扣責任人100元。（九）因化驗、檢查報告單不合格導致病案不合格者，每份扣責任者獎金50元。（十一）私自復印病歷、將病歷交給患者及家屬、或交由患者及家屬帶離醫(yī)院者，一次罰款500元。第四篇：五華縣中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫質(zhì)控管理制度一、監(jiān)控組織（一）設立醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會，分管院長任主任，并下設辦公室。主要職責：1．確立本科室病歷質(zhì)量管理目標2．對本科室病歷質(zhì)量進行全程監(jiān)控3．對本科室病歷質(zhì)量進行監(jiān)督檢查并提出改進意見二、病歷書寫規(guī)范（一）嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》的有關要求。三、病歷質(zhì)量控制標準執(zhí)行衛(wèi)生部、國家