病歷書寫質(zhì)控管理持續(xù)改進措施-在線瀏覽
2024-11-05 01:01本頁面
【正文】 分。病歷質(zhì)量監(jiān)控是在政策、法律、法規(guī)和相關(guān)規(guī)章制度的框架下，保證病案真實性、及時性和客觀性，并保證醫(yī)療行為的可追溯性。（二）病歷書寫的作用是臨床實踐的原始記錄，是臨床科室及醫(yī)技科室診治疾病的基礎(chǔ)資料，為科研提供極其寶貴的原始素材，為臨床教學提供不可缺少的生動的教學材料，為醫(yī)院管理提供醫(yī)療工作信息。病歷書寫面對的挑戰(zhàn)：目前法律法規(guī)要求更趨嚴格、規(guī)范，患方強烈的維權(quán)意識和社會輿論的影響，片面追求經(jīng)濟效益，忽視基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量，病歷書寫質(zhì)量的下滑影響醫(yī)療質(zhì)量。書寫完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務水平的重要途徑。（三）病歷書寫質(zhì)控的現(xiàn)狀應重點強調(diào)的內(nèi)容： ○1付費的憑證； ○2自我保護的工具； ○3法庭上的證據(jù)。病歷質(zhì)量有不同的認識：○1病人眼中的病歷質(zhì)量；○2醫(yī)生眼中的病歷質(zhì)量；○3醫(yī)保眼中的病歷質(zhì)量；○4律師眼中的病歷質(zhì)量；○5質(zhì)量管理者眼中的病歷質(zhì)量。目前本院病歷質(zhì)控工作中存在的問題： ○1評價標準不統(tǒng)一，格式不規(guī)范； ○2醫(yī)院、科室領(lǐng)導重視不夠；○3病歷質(zhì)控人員不足、素質(zhì)不一、水平不齊，對病歷書寫規(guī)范理解有偏差；○4培訓教育方法簡單。（四）病歷質(zhì)控目標的轉(zhuǎn)變：保證醫(yī)療質(zhì)量，保證核心制度的落實，保障醫(yī)療流程順暢，體現(xiàn)醫(yī)患雙方權(quán)益；保證醫(yī)療行為可追溯性；提供醫(yī)療評價數(shù)據(jù)質(zhì)量評價、服務評價；（五）要求病歷書寫質(zhì)控理念的轉(zhuǎn)變終末質(zhì)控向環(huán)節(jié)質(zhì)控轉(zhuǎn)變；事后控制向預先控制轉(zhuǎn)變 ；單一病歷評價向類別/組病例評價轉(zhuǎn)變 ；由書寫、格式質(zhì)量向內(nèi)涵質(zhì)量轉(zhuǎn)變 要求注重及時性、完整性、合法性，防止“木已成舟，為時已晚”；（六）病歷書寫質(zhì)控職能的轉(zhuǎn)變病歷中存在容易造成醫(yī)療糾紛的錯誤： ○1及時性：未按規(guī)定時限完成； ○2病歷資料不完整；○3記錄不規(guī)范：有醫(yī)囑無記錄，記錄不準確； ○4知情同意書缺失或不規(guī)范。解決問題的質(zhì)控關(guān)鍵點（1）重點監(jiān)控重點科室、重點人群和重點環(huán)節(jié)；醫(yī)療服務的鏈接部，如科室間會診、跨科室的診斷治療等。（3）完善院科兩級病歷質(zhì)控管理體系。制定實施方案（1）檢查標準化：病歷表格形式統(tǒng)一規(guī)范，減少系統(tǒng)誤差，培訓檢查人員，使檢查標準統(tǒng)一，檢查結(jié)果量化，具有可比性；（2）檢查制度化：考核方式方法形成規(guī)范的制度，包括結(jié)果公示、獎懲措施、結(jié)果反饋、持續(xù)改進措施及病歷質(zhì)控工作的階段總結(jié)和計劃等；（3）將病歷書寫質(zhì)量作為評價科室、個人醫(yī)療工作質(zhì)量的指標。二、病歷書寫質(zhì)控的流程管理（一）建立科學合理的組織機構(gòu)建立三級病歷質(zhì)量管理體系。第二級：各科室科主任對本科室病歷質(zhì)控質(zhì)量負責。（二）明確各級質(zhì)控組織的職能科室二線醫(yī)生對本小組所有病歷進行考核、糾錯、修改、訂正。本院病歷書寫質(zhì)控負責人對各科5%的運行病歷進行跟蹤考核，對全部死亡病歷及出院病歷的20%進行系統(tǒng)、完整的考核，對所有出院病歷的外在質(zhì)量進行全面考核。明確檢查標準的法律依據(jù)○1《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》； ○2《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》；○3《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》；○4《醫(yī)療事故處理條例》；○5《民法—侵權(quán)責任法》；把握檢查的重點和難點○1檢查重點是醫(yī)療核心制度落實情況，如三級查房、會診、疑難、死亡病例討論、術(shù)前討論等制度；○2醫(yī)療人員在診療過程中醫(yī)療活動規(guī)范情況○3各種知情同意書簽署等履行醫(yī)療告知義務的文字記錄。（四）明確評價獎懲措施 ○1病歷分級標準； ○2病歷獎懲標準； ○3病歷評比結(jié)果公示。每月有整改報告及措施。住院病歷按要求三級考核。各醫(yī)技科室的報告質(zhì)量納入考核范圍。病歷是病人接受醫(yī)療救治的客觀記錄，它反映醫(yī)療行為的真實性、及時性和客觀性。（一）病歷書寫的意義反映患者病情及診治情況，反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學術(shù)水平及管理水平，是醫(yī)療質(zhì)量的文字表達，也是新一輪醫(yī)院評價的要求。是醫(yī)保付費的憑據(jù)，是醫(yī)療糾紛不可替代的原始證據(jù)。病案質(zhì)控工作要有新的認識高度： 高質(zhì)量的病歷來源于高標準、嚴要求。醫(yī)院要把病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)劣作為考核臨床醫(yī)師實際工作能力的客觀檢驗標準之一。1重視形式，2重視簽字，3造成后果：○忽視內(nèi)涵；○忽視溝通；○4重視終末，忽視運行，從而造成核心制度落實重視計費，忽視記錄；○流于形式。1評價標準不統(tǒng)一，格式不目前病歷質(zhì)控工作中存在的問題：○2醫(yī)院、科室領(lǐng)導重視不夠；○3病歷質(zhì)控人員不足、素質(zhì)不一、規(guī)范；○4培訓教育方法單一；○5醫(yī)務水平不齊，對病歷書寫規(guī)范理解有偏差；○6病歷監(jiān)控流程不規(guī)范；7配套政策不人員對病歷書寫要求掌握不夠；○○落實，造成檢查效果不理想?！鸩“纲|(zhì)控小組進行原因分析1缺乏認識；○2病歷書寫能力不夠；○3犯錯誤成本低；○4科室重視○5質(zhì)控
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