臨高縣中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫質(zhì)控管理制度doc-在線瀏覽
2024-08-27 15:47本頁(yè)面
【正文】 1．嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。（2）主治醫(yī)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)并檢查住院醫(yī)師的病歷書寫質(zhì)量，及時(shí)糾正缺陷。（3）主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)檢查運(yùn)行病歷質(zhì)量；認(rèn)真審核每份出院病歷質(zhì)量，確保每份出院病歷質(zhì)量合格。質(zhì)控醫(yī)師根據(jù)“住院病歷檢查評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行檢查評(píng)分，確保病歷質(zhì)量合格后，在病歷首頁(yè)“質(zhì)控醫(yī)師”欄簽字。歸檔后的病案內(nèi)容任何人不得隨意更改。4．科主任應(yīng)重視病歷質(zhì)量管理，經(jīng)常督促檢查本科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組的工作。（三）終末質(zhì)量控制1．醫(yī)院每月從全院各臨床科室抽調(diào)高年資醫(yī)師2—3人，任病案室專職“病案質(zhì)控員”，脫產(chǎn)到病案室工作，全面負(fù)責(zé)全院每月出院病歷終末質(zhì)量考核工作。工作期間由病案室負(fù)責(zé)報(bào)考勤?？剖裔t(yī)師在接到病案室電話通知后，應(yīng)在3個(gè)工作日內(nèi)完善，病歷完善后交于病案室質(zhì)控醫(yī)師二次檢查合格后方可歸檔，病案室每月負(fù)責(zé)匯總終末病案質(zhì)控情況上報(bào)質(zhì)控科。4．病歷質(zhì)量管理委員會(huì)每季度定期檢查歸檔病歷質(zhì)量。2．護(hù)理文書由取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書的護(hù)士書寫。“護(hù)理病案質(zhì)控員”在病案室工作期間由病案室統(tǒng)一報(bào)考勤，管理、獎(jiǎng)懲原則上同醫(yī)師。5．各科室成立護(hù)理文書質(zhì)量控制小組，及時(shí)檢查科室護(hù)理文書書寫情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正，并做好記錄，嚴(yán)把科室護(hù)理文書質(zhì)量關(guān)。7．護(hù)理文書送達(dá)病案室后，由“護(hù)理病案質(zhì)控員”負(fù)責(zé)護(hù)理文書的質(zhì)量檢查工作，對(duì)不合格病歷提出檢查意見(jiàn)、填寫病歷檢查通知單，并通知護(hù)士長(zhǎng)簽收，科室應(yīng)在簽收3個(gè)工作日內(nèi)完成護(hù)理文書的完善，完善后的病歷由護(hù)理病案質(zhì)控員再次審核合格后方可歸檔。8．新職工入院后，由護(hù)理部對(duì)新職工進(jìn)行有關(guān)護(hù)理文書知識(shí)的培訓(xùn)。六、醫(yī)療、護(hù)理病歷獎(jiǎng)懲辦法
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