病歷書寫質(zhì)控管理持續(xù)改進(jìn)措施-在線瀏覽
2024-10-25 02:13本頁(yè)面
【正文】 落實(shí)，造成檢查效果不理想。對(duì)病案質(zhì)控進(jìn)行原因分析 ○1缺乏認(rèn)識(shí)； ○2病歷書寫能力不夠； ○3犯錯(cuò)誤成本低； ○4科室重視不夠； ○5質(zhì)控措施不到位。（2）加大培訓(xùn)力度，針對(duì)不同科室、不同人群，制訂不同的培訓(xùn)計(jì)劃，改進(jìn)培訓(xùn)方式。（4）改變獎(jiǎng)懲機(jī)制。落實(shí)方案，加強(qiáng)監(jiān)控（1）征求意見和建議，現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查分析；（2）進(jìn)行整改，包括質(zhì)控方案的修正、科室自我糾正；（3）實(shí)施和持續(xù)改進(jìn)。第一級(jí)：科室二線醫(yī)生負(fù)責(zé)本小組病歷質(zhì)量全面管理。第三級(jí)：病歷質(zhì)量管理委員會(huì)，院長(zhǎng)任主任，由主任指定相關(guān)專業(yè)人員為成員，具體負(fù)責(zé)病歷質(zhì)控?？浦魅呜?fù)責(zé)所有出科病歷的質(zhì)量審查簽字。（三）明確病歷質(zhì)控內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)按照選定項(xiàng)目、分配分值、量化內(nèi)容、確立標(biāo)準(zhǔn)、制定方法的原則進(jìn)行。立足工作實(shí)際和管理標(biāo)準(zhǔn)確定本院質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。（五）及時(shí)與科室進(jìn)行反饋是病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的保障建立科學(xué)合理的反饋表，內(nèi)容包括檢查數(shù)、科室排名、平均分、每份病歷缺陷內(nèi)容，獎(jiǎng)懲金額數(shù)等。（六）門診病歷（含處方、醫(yī)技檢查申請(qǐng)單）由醫(yī)院統(tǒng)一考核。住院病歷中護(hù)理部分、門診醫(yī)囑執(zhí)行由護(hù)理部統(tǒng)一考核。第二篇：病歷書寫質(zhì)控管理持續(xù)改進(jìn)措施一 病歷書寫質(zhì)控工作的重要性 病歷書寫質(zhì)量控制是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，也是核心部分。病歷質(zhì)量監(jiān)控是在政策、法律、法規(guī)和相關(guān)規(guī)章制度的框架下，保證病案真實(shí)性、及時(shí)性和客觀性，并保證醫(yī)療 行為的可追溯性。是醫(yī)保付費(fèi)的憑據(jù)，是醫(yī)療糾紛不可替代的原始證據(jù)。病案質(zhì)控工作要有新的認(rèn)識(shí)高度： 高質(zhì)量的病歷來源于高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求。醫(yī)院要把病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)劣作為考核臨床醫(yī)師實(shí)際工作能力的客觀檢驗(yàn)標(biāo) 準(zhǔn)之一。病歷是病人接受醫(yī)療救治的客觀記錄，它反映醫(yī)療行為的真實(shí)性、及時(shí)性和客觀性。（一）病歷書寫的意義反映患者病情及診治情況，反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平，是醫(yī)療質(zhì)量的文字表達(dá)，也是新一輪醫(yī)院評(píng)價(jià)的要求。是醫(yī)保付費(fèi)的憑據(jù)，是醫(yī)療糾紛不可替代的原始證據(jù)。病案質(zhì)控工作要有新的認(rèn)識(shí)高度： 高質(zhì)量的病歷來源于高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求。醫(yī)院要把病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)劣作為考核臨床醫(yī)師實(shí)際工作能力的客觀檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)之一。1重視形式，2重視簽字，3造成后果：○忽視內(nèi)涵；○忽視溝通；○4重視終末，忽視運(yùn)行，從而造成核心制度落實(shí)重視計(jì)費(fèi)，忽視記錄；○流于形式。1評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，格式不目前病歷質(zhì)控工作中存在的問題：○2醫(yī)院、科室領(lǐng)導(dǎo)重視不夠；○3病歷質(zhì)控人員不足、素質(zhì)不一、規(guī)范；○4培訓(xùn)教育方法單一；○5醫(yī)務(wù)水平不齊，對(duì)病歷書寫規(guī)范理解有偏差；○6病歷監(jiān)控流程不規(guī)范；7配套政策不人員對(duì)病歷書寫要求掌握不夠；○○落實(shí)，造成檢查效果不理想?！鸩“纲|(zhì)控小組進(jìn)行原因分析1缺乏認(rèn)識(shí)；○2病歷書寫能力不夠；○3犯錯(cuò)誤成本低；○4科室重視○5質(zhì)控措施不到位。（2）加大培訓(xùn)力度，針對(duì)不同科室、不同人群，制訂不同的培訓(xùn)計(jì) 劃，改進(jìn)培訓(xùn)方式，建立病歷書寫人員、科室的相關(guān)檔案。（4）改變獎(jiǎng)懲機(jī)制。落實(shí)方案，加強(qiáng)監(jiān)控（1）征求意見和建議，現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查分析；（2）進(jìn)行整改，包括質(zhì)控方案的修正、科室自我糾正；（3）實(shí)施和持續(xù)改進(jìn)。第一級(jí)：科室各治療小組負(fù)責(zé)本小組病歷質(zhì)量全面管理。第三級(jí)：病歷質(zhì)量管理委員會(huì)，院長(zhǎng)任主任，由主任指 定相關(guān)專業(yè)人員為成員，具體負(fù)責(zé)病歷質(zhì)控?？剖也v質(zhì)量 管理組長(zhǎng)負(fù)責(zé)所有出科病歷的質(zhì)量審查簽字。（三）明確病歷質(zhì)控內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)按照選定項(xiàng)目、分配分值、量化內(nèi)容、確立標(biāo)準(zhǔn)、制定方法的原則進(jìn)行。規(guī)范情況 ；○立足工作實(shí)際，突出醫(yī)院特色。（四）建立合理的質(zhì)控流程合理的質(zhì)控流程要做到科學(xué)、合理、合法、公平的原則。（五）明確評(píng)價(jià)獎(jiǎng)懲措施1病歷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)；○2病歷獎(jiǎng)懲標(biāo)準(zhǔn)； ○3病歷評(píng)比結(jié)果公示。每月有整改報(bào)告及措施。一、委員會(huì)人員組成 主 任：羅建國(guó)副主任：萬(wàn)秋平羅 勇 董 渝 姜運(yùn)生 吳元崢 委 員：劉海民 何 建 黃 慧 何情元 方陳英 雷 靜陳 維 黃建蘭 劉星星 孫李嬌 翁云霞 熊文軒 徐 成 余 芳 陳江濤 李兵紅二、委員會(huì)職責(zé)審核制訂醫(yī)院病案管理工作的總體規(guī)劃。審查和修改適合本院病案管理的一切規(guī)章制度。擬定審核醫(yī)療業(yè)務(wù)系統(tǒng)各種表格的內(nèi)容和形式。清江醫(yī)院病歷書寫質(zhì)控管理方案一、病歷書寫質(zhì)控工作的重要性病歷書寫質(zhì)量控制是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，也是核心部分。（一）病歷書寫的作用是臨床實(shí)踐的原始記錄,是臨床科室及醫(yī)技科室診治疾病的基礎(chǔ)資料，是醫(yī)療糾紛不可替代的原始證據(jù)。書寫完整而規(guī)范的病歷，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑。（二）目前病歷質(zhì)控工作中存在的問題：（1）科室領(lǐng)導(dǎo)重視不夠（2）病歷質(zhì)控人員質(zhì)控不到位，流于形式。第一級(jí)：各科室成立病歷質(zhì)量管理組
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