【正文】 出醫(yī)院。出院后收到的檢驗(yàn)、檢查報告單由科室統(tǒng)一送病案室，由病案室對號粘貼在相應(yīng)的病歷中。（死亡）病人的病歷，負(fù)責(zé)對病例進(jìn)行整理、查核、登記、編碼、裝訂、歸檔及保管，配合統(tǒng)計人員做好有關(guān)統(tǒng)計資料的整理分析，做好病例的安全保管和內(nèi)容的保密工作，定期向醫(yī)務(wù)處報告，病例歸檔、借閱、歸還及病案室的工作情況。醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員因科研、教學(xué)需要查（借）閱病歷的，應(yīng)說明目的并填寫申請單，經(jīng)病案室負(fù)責(zé)人同意后方可借閱。，借出的病例應(yīng)按規(guī)定時間歸還，中途不得轉(zhuǎn)借他人，不得泄露患者隱私。%。（五）病歷復(fù)印制度、死亡患者近親屬或其代理人及保險機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)印病歷資料的申請。、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及出示執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后由醫(yī)務(wù)處予以協(xié)助。，若醫(yī)患雙方認(rèn)為必要，可由醫(yī)務(wù)處在患者或其代理人在場的情況下封存或啟封死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等，封存的病歷由醫(yī)務(wù)處保管。（六）電子病歷管理制度（1）為加快醫(yī)院信息化建設(shè)，提升醫(yī)院的管理運(yùn)作水平，提高醫(yī)務(wù)人員的工作效率和醫(yī)療決策的正確性，實(shí)現(xiàn)病歷質(zhì)量的網(wǎng)上監(jiān)控和疑難復(fù)雜病例的網(wǎng)上遠(yuǎn)程會診，方便病例的檢索，診療數(shù)量、質(zhì)量的統(tǒng)計與分析，使病歷更好的服務(wù)于臨床，科研、教學(xué)和醫(yī)院管理工作，醫(yī)院實(shí)行電子病歷。（3）信息處、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部和質(zhì)量管理處依據(jù)其職能分工，分別負(fù)責(zé)計算機(jī)系統(tǒng)的安裝與維護(hù)、電子病歷流程的監(jiān)控與協(xié)調(diào)、醫(yī)療文書格式的審定與規(guī)范、醫(yī)療人員的操作培訓(xùn)與用戶確認(rèn)，以及制定和完善電子病歷相關(guān)制規(guī)章制度。（4）使用計算機(jī)制作病例的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)接受計算機(jī)書寫病歷的操作培訓(xùn)，經(jīng)考核合格者由本人提出書面申請并注明使用范圍，經(jīng)科主任、護(hù)士長審核，報醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部審批同意后，由信息處開通用戶。醫(yī)務(wù)人員或管理人員調(diào)離崗位或較長時間外出或停止授權(quán)范圍工作后，有關(guān)職能處室應(yīng)及時向醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部提出注銷其使用電子病歷權(quán)限，信息處接到通知后應(yīng)及時辦理注銷。未經(jīng)醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部審批同意，其他任何部門或人員不得私自開通、變更、注銷電子病歷使用權(quán)限，一經(jīng)查實(shí)按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。（6）為滿足臨床、科研、教學(xué)和醫(yī)院管理工作需要，電子病歷系統(tǒng)必須保證每周7天、每天24小時安全運(yùn)行。即：病人的基本信息由住院處工作人員輸入；病人的病史及相關(guān)記錄由臨床醫(yī)師輸入；護(hù)理信息由護(hù)士輸入；協(xié)助檢查由相應(yīng)科室工作人員輸入；診斷及手術(shù)分類編碼由病案室工作人員輸入；住院費(fèi)用由住院處輸入；處方記錄由門診接診醫(yī)師輸入。已歸檔的電子病歷和紙質(zhì)病歷，應(yīng)充分體現(xiàn)病歷的客觀性、真實(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性、科學(xué)性和法律性等特點(diǎn)。（4）住院期間的病歷如有必要修改，其修改必須符合有關(guān)規(guī)定。上級醫(yī)師對所屬下級醫(yī)師用計算機(jī)記錄的病歷和其他各種醫(yī)療文書應(yīng)及時、認(rèn)真地審核、修改，在打印的紙質(zhì)病歷上應(yīng)用紅筆修改和簽名，同時應(yīng)注明修改時間。（1）為確保病歷的恒久保存，信息處應(yīng)對每一份病歷做好災(zāi)難備份，為患者的病史、診療經(jīng)過和治療效果等的查證提供一項(xiàng)永久記錄。（3）為保護(hù)患者和醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益，保證在處理醫(yī)療事故、判定法律責(zé)任時有據(jù)可查，信息處應(yīng)做好電子病歷的書寫和修改痕跡保留，包括書寫人、書寫時間、書寫內(nèi)容和歷次修改人、修改時間及修改內(nèi)容，同時建立安全日志保存在數(shù)據(jù)庫中。（2）參與制作和使用電子病歷的當(dāng)事人，在工作時間和權(quán)限范圍內(nèi)，可以查閱和共享相關(guān)病人歷次就醫(yī)的病歷資料、處方/醫(yī)囑內(nèi)容、檢查/檢驗(yàn)結(jié)果、醫(yī)學(xué)影像/圖文報告以及整個診療過程的費(fèi)用等各種有關(guān)信息。（4）因遠(yuǎn)程會診或醫(yī)療事故鑒定的需要，經(jīng)批準(zhǔn)后可將當(dāng)事患者病歷的部分或整體內(nèi)容，通過拷貝或刻錄后向有關(guān)醫(yī)療單位或主管部門遞交。（6）在查閱、傳遞中，有關(guān)人員應(yīng)注意做好保護(hù)病人隱私和防止系統(tǒng)敏感信息外泄工作。哎，—END—（8）（9）第三篇：病歷書寫規(guī)范與管理制度病歷書寫規(guī)范與管理制度（1）病歷書寫應(yīng)按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫。各種記錄均應(yīng)注明年月日，記錄人簽全名。（3）新入院病員的入院記錄，由經(jīng)治醫(yī)師認(rèn)真地書寫。入院病歷不能代替入院記錄，首次病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫。（5）實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷，由經(jīng)治醫(yī)師審查，以紅墨水筆修改及簽名，修改三處以上應(yīng)重抄。入院前三天及術(shù)后三天每天至少記錄一次；對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。（8）手術(shù)病員的術(shù)前小結(jié)或討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后首次病程記錄及術(shù)后3天內(nèi)手術(shù)者或上級醫(yī)師查房記錄等均應(yīng)詳細(xì)手寫，手術(shù)記錄必須在術(shù)后24小時內(nèi)完成，由手術(shù)者書寫，特殊情況可由第一助手書寫，手術(shù)者必須修改、簽名。住院時間較長的，每月應(yīng)寫一次階段小結(jié)。（11）出院記錄于病員出院后24小時內(nèi)完成。死亡記錄應(yīng)在病員死亡后24小時內(nèi)完成，除寫病歷摘要，治療經(jīng)過外，應(yīng)記載病情演變及搶救措施，死亡時間，死亡原因。凡做尸體解剖者，應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。凡死亡病歷必須有家屬簽署是否同意尸解。（13）病歷紙每頁均應(yīng)填寫病人姓名、住院號及頁數(shù)。其他報告單另用紙粘貼。（1）出院病歷3天內(nèi)、死亡病歷1周內(nèi)應(yīng)及時回收到病案科，復(fù)印病歷有關(guān)資料必須在病歷歸檔后到病案科辦理。病區(qū)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者的化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時內(nèi)歸入住院病歷；病歷已回收到病案科的檢查結(jié)果單，要到病案科補(bǔ)貼。（4）病區(qū)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病例資料。（5）嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員違反規(guī)章制度幫助患者復(fù)印或者復(fù)制病歷的有關(guān)資料，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將嚴(yán)格處理。（病房或病案科留復(fù)印件）封存病歷復(fù)印件→病案科蓋章→醫(yī)患雙方在場→雙方簽字封存（病房或病案室保留原件）封存的病歷由投訴辦公室保存。（2）嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷資料。（3）病案只限于臨床、教學(xué)、科研人員借閱，須本人申請，科主任同意，質(zhì)管辦審批后方可借閱，且不得隨意帶出病案室。（5）在病案管理工作中，發(fā)生下列問題應(yīng)視為差錯：①玩忽職守泄露病案資料內(nèi)容。③處理病案資料內(nèi)容張冠李戴。⑤病案責(zé)任性丟失、粘污、挖補(bǔ)、涂抹、水浸、雨淋等。②歸檔病案排錯、插錯。（1）實(shí)施科室病歷點(diǎn)評制度。質(zhì)管辦定期考察科室病歷點(diǎn)評會并收取會議記錄。檔案內(nèi)容包括終末病歷質(zhì)量，運(yùn)行病歷質(zhì)量，根據(jù)上述情況完成醫(yī)師病歷質(zhì)量評估和考核。醫(yī)師病案評估考核不合格者，工作考核定為不合格。（4）對病歷不合格者每周由醫(yī)務(wù)處檢查至合格。（5）病案管理委員會實(shí)施分片包干制度，完成相應(yīng)的病歷檢查和管理職能。全年的病歷抽查不留書寫醫(yī)師死角。對拒絕完成病歷檢查任務(wù)和對檢查工作不負(fù)責(zé)者年終考核定為不合格。（8）質(zhì)管辦負(fù)責(zé)監(jiān)督，采用抽取病案管理委員會委員成員、教學(xué)秘書或住院總參與，進(jìn)行交叉病歷檢查。（2）醫(yī)院為申請人者復(fù)制的病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的祝愿志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護(hù)理記錄、出院記錄（3）病歷復(fù)印后，要做詳細(xì)登記，并在申請人在場的情況下復(fù)印，經(jīng)申請人核對無誤后復(fù)印人員加蓋個人專用章，方可生效。，門（急）診病歷和需要復(fù)寫的資料也可以使用黑色圓珠筆。上級醫(yī)師審查修改下級醫(yī)師病歷時其修改內(nèi)容和簽名及日期用紅筆。，尚無正式譯名的外文可用外文原文。數(shù)字一律應(yīng)用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。，血壓可以應(yīng)用mmHg或者kPa。疾病名稱應(yīng)主次分清、順序排列，不可書寫不恰當(dāng)?shù)暮喎Q。住院醫(yī)師入院記錄時的診斷為“初步診斷”，主治醫(yī)師首次查房時確定的診斷為“入院診斷”。若“入院診斷”與“出院診斷”不一致時，其“出院診斷”應(yīng)由主治醫(yī)師或者正（副）主任醫(yī)師簽上全名和時間。如腫瘤已行切除手術(shù)再次入院治療者，可將原有腫瘤診斷作為本次入院診斷，并在其后注明“（術(shù)后）”。嚴(yán)禁單獨(dú)應(yīng)用電腦文檔格式和通過拷貝其他同類病歷為模版單獨(dú)應(yīng)用打印病歷。行政領(lǐng)導(dǎo)履行行政職責(zé)參與組織會診搶救、行政查房時，按照行政職務(wù)記錄；履行三級醫(yī)師查房職責(zé)時，按照聘任的技術(shù)職務(wù)記錄。如果無法取得聯(lián)系或者患者緊急搶救需要時可由院長或者授權(quán)處理醫(yī)療事務(wù)的業(yè)務(wù)副院長、醫(yī)務(wù)部主任或副主任、總值班正班簽字。住院志由經(jīng)治醫(yī)師書寫。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員書寫的日常病程記錄，帶教醫(yī)師應(yīng)在24小時內(nèi)進(jìn)行審查、修改并簽字以示負(fù)責(zé)。、記錄者均應(yīng)由相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員簽署全名，字跡應(yīng)清楚易于辨認(rèn)，不準(zhǔn)冒用或者臨摹他人簽名，不準(zhǔn)采用編碼代替簽名。（二）病歷質(zhì)量控制，并指定質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護(hù)士根據(jù)福建省病歷書寫規(guī)范（2003年版）中的病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)（試行）對全部出科病歷進(jìn)行評價，并將評價結(jié)果列為各級醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)考核內(nèi)容，作為晉級、競聘考核的必備項(xiàng)目。、護(hù)理部每月對各科住