【正文】 病程記錄可由實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員或者試用期醫(yī)務(wù)人員書寫并由上級(jí)醫(yī)師修改簽名外,書寫病歷者必須是擁有執(zhí)業(yè)資格,并具有在本院合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員。死亡病歷討論也應(yīng)有詳細(xì)記錄，并填寫死亡病歷專頁。階段小結(jié)由住院醫(yī)師負(fù)責(zé)寫入病程記錄內(nèi)。8 首次病程記錄包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療意見、治療過程和效果。醫(yī)師應(yīng)簽全名。（3）。如記入病歷者，要求將患者基本情況（如姓名，病歷號(hào)等）及病例討論簡單摘要記錄在科室《病例討論記錄本》（或其他專門的記錄本）中以便查閱檢索。（5）雖然診斷、治療均已明確，但屬罕見病種或現(xiàn)象，有學(xué)術(shù)或教學(xué)意義的病例。一、死亡病例討論時(shí)限（1）凡死亡病例均應(yīng)在1周內(nèi)進(jìn)行病例討論。（7）復(fù)印的病歷資料經(jīng)復(fù)印申請(qǐng)人核對(duì)無誤后加蓋醫(yī)院證明印記，病案室經(jīng)手人員填寫《復(fù)印記錄一覽表》備案。② 死亡患者近親屬或其代理人。8）對(duì)借閱的病歷應(yīng)妥善保管，嚴(yán)令禁止涂改、拆散、丟失、轉(zhuǎn)借他人、帶離院外，復(fù)印或者復(fù)制，如出現(xiàn)此類情況，經(jīng)核實(shí)后依法追究當(dāng)事人責(zé)任，并予以相應(yīng)處罰。（7）除第六條規(guī)定的三種情況外所有病歷流出病案室，包括以下情況。（3）其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)無權(quán)借閱醫(yī)院病歷。進(jìn)行死亡病例討論需由科室重新將病歷自病案室借出，借閱執(zhí)行《病歷借閱制度》中相關(guān)規(guī)定。② 因書寫在住院志的原因需要借閱病案時(shí)，要有科室提交申請(qǐng)，到病案室辦理借用手續(xù)。病案保管制度① 嚴(yán)格執(zhí)行病案院內(nèi)交接制度。三、急診病歷書寫要求：原則上與門診病歷相同，但應(yīng)突出以下幾點(diǎn)。⑶ 重要檢查化驗(yàn)結(jié)果應(yīng)記入病歷。⑸ 度量衡單位均用法定計(jì)量單位，書寫時(shí)一律采用國際符號(hào)。六、每半年組織評(píng)審一次，并按我院獎(jiǎng)懲標(biāo)準(zhǔn)給予獎(jiǎng)懲。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。1各種檢查結(jié)果回報(bào)單按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書應(yīng)附于病歷上?？苾?nèi)或全院性會(huì)診及疑難病癥的討論，應(yīng)作詳細(xì)記錄。首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。封存病歷時(shí)，醫(yī)務(wù)科、病歷統(tǒng)計(jì)科和患者本人（或近親屬）應(yīng)同時(shí)在場，并在封存病歷的封面上簽字，寫上封存日期，待訴訟期滿一年后啟封。1公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。發(fā)生醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故、嚴(yán)重差錯(cuò)的病歷，應(yīng)單獨(dú)存放，未經(jīng)醫(yī)務(wù)科批示，一律不得借閱。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因，由住院醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。手術(shù)病人的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。再次入院者應(yīng)按要求書寫再次入院病歷。第一篇：病歷書寫基本規(guī)范及管理制度（范文模版）病歷書寫基本規(guī)范病歷記錄應(yīng)用鋼筆或簽字筆書寫，力求通順、完整、簡煉、準(zhǔn)確、字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。如無實(shí)習(xí)醫(yī)師時(shí)則由住院醫(yī)師書寫病歷，總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師應(yīng)審查修改并簽字。請(qǐng)他科醫(yī)師會(huì)診由會(huì)診醫(yī)師認(rèn)真填寫記錄并簽字。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方案和隨診計(jì)劃，應(yīng)由住院醫(yī)師書寫，總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師審查簽字。病歷中各種表格均按順序整齊排列，不得撕毀、拆散、涂改或丟失，用后必須歸還原處。對(duì)病歷不得自行拆、卸、涂改、污、破壞、失散和轉(zhuǎn)借，違者根據(jù)情況罰款或報(bào)上級(jí)處理，造成病歷遺失者，要從重處罰。合同或者法律另有規(guī)定的除外。封存的病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員保管封存的病歷可以是復(fù)印件。病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。病人入院后，必須于24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并記入病程記錄內(nèi)。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。五、在臨床醫(yī)師和病案管理人員之間發(fā)揮橋梁作用，以推動(dòng)相互的密切協(xié)作，促進(jìn)病案書寫和管理質(zhì)量不斷提高。⑷ 簡化字應(yīng)按國務(wù)院公布的“簡化字總表”的規(guī)定書寫。⑵ 初診必須系統(tǒng)檢查體格，時(shí)隔三個(gè)月以上復(fù)診，應(yīng)作全面體檢，病情如有變化可隨時(shí)進(jìn)行全面檢查并記錄。⑻ 門診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診患者應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。② 凡出院病案，應(yīng)于病人出院后72小時(shí)內(nèi)全部回收到病案室，及時(shí)完成病案的整理、編目、核對(duì)、入檔等工作。病案供應(yīng)制度① 患者看門診需要參閱住院病案時(shí)，由門診醫(yī)師到病案室查閱。（3）死亡患者病歷要求執(zhí)行72小時(shí)歸檔制。（2）患者無權(quán)借閱及攜帶本人病歷。③ 特殊情況需借閱病歷的，需持有醫(yī)務(wù)科蓋章的借閱申請(qǐng)方可借閱。⑦ 除此以外未說明的其他情況。(5）受理復(fù)印申請(qǐng)人范圍① 患者本人或其代理人。合同或者法律另有規(guī)定的除外。病例討論制度為解決疑難危重病例的診斷、治療難題，以典型病例促進(jìn)業(yè)務(wù)水平提高、培養(yǎng)住院醫(yī)師的臨床技能水平，加強(qiáng)臨床教學(xué)內(nèi)涵，形成良好的學(xué)術(shù)氛圍，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，特制定病例討論制度。（4）病情復(fù)雜，病情較重，或有復(fù)雜合并癥，診斷治療難度大，預(yù)后差急慢性患者。四、病例討論記錄病例討論應(yīng)有記錄，記錄可歸入病歷，也可專門記錄于科室《病例討論記錄本》（或其他相關(guān)的專門記錄本）中。住院病歷終末質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（1）住院病歷終末質(zhì)量評(píng)價(jià)每月進(jìn)行1次（2）住院病歷終末質(zhì)量評(píng)價(jià)實(shí)行百分制，評(píng)分由終末書寫質(zhì)量、首面簽字、回收率三項(xiàng)內(nèi)容組成。第四篇：病歷書寫基本規(guī)范與管理制度病歷書寫基本規(guī)范與管理制度病歷記錄應(yīng)用鋼筆或簽字筆書寫，力求通順、完整、簡煉、準(zhǔn)確、字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。病人入院后，必須于24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并記入病程記錄內(nèi)。凡移交病人均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)。凡做病理解剖的病例應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。不得采用刮、粘、貼、擦、涂等方法掩蓋或者去除原來的字跡,而使原字跡不能辨認(rèn)。經(jīng)治醫(yī)師:指具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格,并注冊(cè)登記,在本院具有合法執(zhí)業(yè)權(quán)利的,對(duì)特定患者診斷、治療負(fù)有主管責(zé)任的醫(yī)師。對(duì)于應(yīng)取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng),在患者本人簽字的同時(shí),可要求其近親屬或法寶代理人簽字。(7)麻醉同意書。(15)會(huì)診單。本格式可作為通用格式,特殊專科可根據(jù)具體情況予以調(diào)整,如外科、婦科等可根據(jù)其專科特點(diǎn)另加?？企w檢情況。凡欄目中有“口”的,在所代表相應(yīng)內(nèi)容的“口”填寫相應(yīng)的代碼,如選擇“無”或“正?！?則其后橫線處不需描述,如選擇“有”或“異?！钡?則在橫線處予以相應(yīng)的描述。門(急)診病歷的管理:其門(急)診病歷由患者負(fù)責(zé)自行保管,復(fù)診時(shí)應(yīng)由患者提供,部分門診病人資料(如X片、病理片等)保存在醫(yī)院的不得少于15年。(四)初步診斷意見:主治醫(yī)師根據(jù)患者病史、體檢結(jié)果、原有檢查結(jié)果、診療經(jīng)過作出的初步判斷,并不是所有的檢查完成并獲得結(jié)果后所作出的診斷。如由試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的門診病歷必須由上級(jí)醫(yī)師簽名方可生效。在知情同意書下方的記錄“已與患者談話,并征得同意”或者“已與患者談話,拒絕行xx檢查(或治療)”,要求患者或代理人簽名,然后書寫處理意見。、判斷療效等目的采取的諸如血糖、血電解質(zhì)、血二氧化碳結(jié)合力檢測、血?dú)夥治鲆约靶碾妶D、X線檢查、CT檢查等,應(yīng)對(duì)檢查結(jié)果予以必要的分析說明。進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)生書寫的病歷質(zhì)量上級(jí)醫(yī)生負(fù)連帶責(zé)任。一般情況,質(zhì)控人員每周檢查病案質(zhì)量一次,并計(jì)算甲級(jí)病案率,并將發(fā)現(xiàn)的問題以“返修通知單”的形式通知病歷書寫人員對(duì)病案進(jìn)行修改并于規(guī)定期限返還病案室。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷,應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本院注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。4)電子病歷的修改、歸檔必須和紙質(zhì)病歷同步進(jìn)行。各級(jí)醫(yī)師簽字必須履行職責(zé),不流于形式。發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋,限期整改。主要檢查:準(zhǔn)入制度審核,病歷書寫時(shí)效性與規(guī)范性,醫(yī)囑的規(guī)范性,輔助檢查的合理性,知情同意制度、三級(jí)查房制度是否落實(shí)到位,以及對(duì)急診病人、危重病人、疑難病人、重大手術(shù)及二次手術(shù)病人、糾紛病人的管理等方面。當(dāng)月檢查完畢后,由質(zhì)控小組負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)歸檔病歷質(zhì)量監(jiān)查評(píng)審結(jié)果,對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行總結(jié)、分析、評(píng)價(jià)、提出整改意見。經(jīng)二級(jí)質(zhì)控復(fù)查,若評(píng)分分值與科室病歷書寫質(zhì)量考核自查分值誤差≥3分或扣分理由三處以上不一致,每份扣病歷質(zhì)控者100元。(二)運(yùn)行病歷所有運(yùn)行病歷的檢查,亦可按《病歷檢查評(píng)分表》作為評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),專項(xiàng)檢查參照此標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分,要求所有運(yùn)行病歷均應(yīng)為滿分