【正文】 衛(wèi)計委《病歷書寫基本規(guī)范》、《病歷書寫規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范》、“住院病歷質量檢查評分表”的要求,真實、客觀、及時、準確、完整地書寫病歷。,進修醫(yī)生,實習生必須經科主任、帶教老師考核后方可書寫完整住院病歷,上級醫(yī)生必須對每一份病歷進行審查、修改并簽名,合格后方可歸檔。進修、實習醫(yī)生書寫的病歷質量上級醫(yī)生負連帶責任。(1)一級質控由科室診療小組完成。科主任在進行每周一次的查房過程中,將病歷質量作為查房內容。每月科內通報質控情況。每月進行至少一次出院病歷討論?？浦魅巍⒉∈抑魅?、聯(lián)絡員、質控員必須對本科室住院病歷質量負責,加強本科室病歷質量管理。(2)二級質控由病案室完成,病案室專職質量管理醫(yī)師為責任人,負責對歸檔病歷的檢查,督促歸檔病歷的返修、上交、統(tǒng)計、歸檔。一般情況,質控人員每周檢查病案質量一次,并計算甲級病案率,并將發(fā)現的問題以“返修通知單”的形式通知病歷書寫人員對病案進行修改并于規(guī)定期限返還病案室。(3)三級質控病案質量管理小組完成,病案質量管理小組組長為負責人。負責每月至少對全院各科室門急診病歷、運行病歷、存檔病歷等病歷質量進行評價,重點檢查手術病歷、死亡病歷、疑難危重病歷,特別是重視對病歷內涵質量的審查。,并把病歷書寫質量納入科室質量考評內容,進行量化管理。二、病歷質量監(jiān)控管理相關規(guī)定1)病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。2)病歷書寫應當使用中文,通用外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3)病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語,文字工整,字跡清晰,表述準確,語句通順,標點正確。4)病歷應當按照規(guī)定內容書寫,并由相應醫(yī)務人員簽名。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷,應當經過本院注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務人員由本院根據其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。5)病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間,采用24小時制記錄。1)嚴格按照衛(wèi)計委關于《電子病歷基本規(guī)范》的要求執(zhí)行并制定相關電子病歷管理細則。2)住院電子病歷隨患者出院經上級醫(yī)師于患者出院審核確認后歸檔,歸檔后由病案科統(tǒng)一管理,歸檔后的電子病歷采用電子數據方式保存。打印電子病歷紙質版本必須全院統(tǒng)一格式、字體、字號及排版。3)電子病歷數據應當保存?zhèn)浞?并定期對備份數據進行恢復實驗,確保電子病歷數據能夠及時恢復。當電子病歷系統(tǒng)更新、升級時,應當確保有數據的繼承和使用。4)電子病歷的修改、歸檔必須和紙質病歷同步進行。在電子病歷的法律效應生效之前以紙質病歷為主。三、病歷質量控制管理流程,必須到醫(yī)務部進行病歷質量控制管理培訓至少1個月。:1).一級質控:為科級質控,本級質控旨在提高病歷書寫者及所在科室的自控意識,加大自控力度。要求做到:住院病歷須按“住院病歷質量檢查評分表”的要求進行書寫、質控。各級醫(yī)師要結合查房、病例討論,對下級醫(yī)師所書寫的病歷和各類記錄進行經常性檢查,發(fā)現不足后要及時修改。修改時,修改人員應注明修改日期并簽全名,并應保持原記錄清楚、可辯。若每頁修改達3處及以上,下級醫(yī)師應重新書寫。各級醫(yī)師簽字必須履行職責,不流于形式。各科室科主任或科室醫(yī)療(病歷)質量質控小組成員必須對本科當月出院的全部病歷進行質控,甲級病歷率必須達到90%以上,無丙級病歷。并抽查本科當月出院病歷總量的10%,要求分析存在問題,提出整改意見并記錄在科室病歷書寫質量考核登記本中。內、外科系統(tǒng)高年資住院醫(yī)師在晉升中級職稱當年,必須完成60份出院歸檔病歷的質控(要求:內科系統(tǒng)住院時間7天,外科系統(tǒng)Ⅱ類及以上手術,非本人書寫的病歷),并提交病歷質控報告。2).二級質控:為院級質控,主要由醫(yī)務部組織落實執(zhí)行,包括:(1)由醫(yī)務部質控辦每月對各科室上月出院的住院三天以上的歸檔病歷進行質控。隨機抽查各科室10~20%的歸檔病歷,其中科室病歷書寫質量考核登記本中登記的部份病歷、死亡病例、術前討論病例、疑難危重討論病例及診斷不明自動出院病例為必查。每月將考評、分析意見和整改意見匯總后反饋給各科室。(2)專項檢查:由醫(yī)務部組織相關人員每月對各科室運行病歷進行質控,重點為入院記錄、首次病程錄、三級醫(yī)師查房記錄、危重病人病情記錄、手術審批、手術記錄、術后首次病程錄、各類診療知情同意談話簽字記錄、會診記錄、交接班記錄、臨床治療措施及用藥分析(尤其是抗生素合理使用、輔助藥品合理使用)、輔助檢查結果記錄分析、各級醫(yī)師修改簽字情況等。發(fā)現問題及時反饋,限期整改。(3)定向監(jiān)控:由醫(yī)務部對各科室新進人員、低年資住院醫(yī)師、輪轉醫(yī)師進行規(guī)范化病歷書寫定向監(jiān)控。對平均成績未達到甲級病歷要求者實行追蹤監(jiān)控。3).三級質控:由院長或業(yè)務副院長牽頭,醫(yī)務部組織醫(yī)療質量及安全管理委員會成員。每季度進行一次全院各科室病歷質量的評價,特別是重視對病歷內涵質量的審查。:1)運行病歷質量監(jiān)控運行病歷的實時監(jiān)控是醫(yī)院醫(yī)療質量管理的重要部分,可以及時了解臨床、醫(yī)技科室的質量情況,發(fā)現各個醫(yī)療環(huán)節(jié)存在的問題,及時進行梳理,有效預防。應將危重病人、輸血病人、重大手術病人、首次實施新技術的病人以及可能存在醫(yī)療糾紛的病人病歷作為重點對象實施監(jiān)控。監(jiān)控內容主要圍繞醫(yī)療質量和醫(yī)療安全為核心,從依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范醫(yī)療行為入手,嚴格落實醫(yī)療核心制度。主要檢查:準入制度審核,病歷書寫時效性與規(guī)范性,醫(yī)囑的規(guī)范性,輔助檢查的合理性,知情同意制度、三級查房制度是否落實到位,以及對急診病人、危重病人、疑難病人、重大手術及二次手術病人、糾紛病人的管理等方面。由醫(yī)務部質控小組在醫(yī)務科主任帶領下至少每月檢查一次,隨機抽查不低于20%運行病歷進行檢查,嚴格按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》《病歷書寫規(guī)范》、“住院病歷質量檢查評分表”的要求。對檢查中發(fā)現的問題,逐一記錄整理后,再通報科室相關負責人進行組織整改。當月檢查完畢后,由質控小組對運行病歷檢查中發(fā)現的問題進行總結、分析、評價、提出整改意見。各個科室應及時將反饋整改意見上報醫(yī)務科,對存在缺陷的病歷均要求及時整改。醫(yī)務科將對問題嚴重的病歷進行全院通報,并將結果報各分管院長,按醫(yī)院相關規(guī)定進行處理,將運行病歷的檢查情況納入對科室和科主任的績效考核。2)歸檔病歷質量監(jiān)控由醫(yī)務部質控小組在醫(yī)務科主任帶領下至少每月檢查一次,隨機抽查不低于20%出院病歷和全部死亡病歷進行檢查,嚴格按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》《病歷書寫規(guī)范》、“住院病歷質量檢查評分表”的要求。對有單項否決缺陷的不合格病歷,需進行必要重新復核,復核后再下結論,對檢查中發(fā)現的問題,逐一記錄整理后,再通報科室相關負責人進行組織整改。當月檢查完畢后,由質控小組負責統(tǒng)計歸檔病歷質量監(jiān)查評審結果,對發(fā)現的問題進行總結、分析、評價、提出整改意見。各個科室應及時將反饋整改意見上報醫(yī)務科,對存在缺陷的病歷均要求及時整改。醫(yī)務科將對問題嚴重的病歷進行全院通報,并將結果報各分管院長,按醫(yī)院相關規(guī)定進行處理,必要時對當事人進行單獨教育、培訓、提出限期整改,將歸檔病歷的檢查情況納入對科室和科主任的績效考核。四、病歷質量獎懲辦法(一)歸檔病歷及運行病歷(住院時間7天或術后三天以上的運行病歷)住院病歷及運行病歷(住院時間7天或術后三天以上的運行病歷)按《住院病歷質量檢查評分表》作為評分標準,經二級以上病歷質控檢查,若檢查得分:≥98分每份獎勵200元,≥96分每份獎勵100元,入院錄書寫者∶經治醫(yī)師∶主管醫(yī)師∶∶∶∶。住院病歷經院級以上病歷質控檢查,若檢查得分:85分且80分且≤85分,每份扣500元。75分且≤80分,每份扣600元。≤75分,每份扣1000元。入院錄書寫者∶經治醫(yī)師∶主管醫(yī)師∶∶∶∶。經二級質控復查,若評分分值與科室病歷書寫質量考核自查分值誤差≥3分或扣分理由三處以上不一致,每份扣病歷質控者100元。經上級病歷質控檢查的病歷,若評分分值與院級質控分值誤差≥3分,每份扣院級質控醫(yī)師100元。住院病歷每丟失1頁扣200元,丟失整份病歷扣2000元。出院病歷超過7個工作日未上交,扣所在科室500元。下級醫(yī)師偽造上級醫(yī)師簽名,每發(fā)現1例扣所在科室200元。偽造醫(yī)療文書以掩飾錯誤,查實1次扣所在科室1000元。造成嚴重后果的,按情節(jié)輕重給予行政處分。內、外科系統(tǒng)住院醫(yī)師每年未提交60份出院歸檔病歷質控報告,延期聘任中級職稱。(二)運行病歷所有運行病歷的檢查,亦可按《病歷檢查評分表》作為評分標準,專項檢查參照此標準進行評分,要求所有運行病歷均應為滿分。未滿分者扣款金額為所扣分值乘以10。(三)門急診病歷門急診病歷、急診留觀病歷書寫應符合規(guī)范,若檢查得分:≥48分,每份獎勵50元?！?每份扣100元?！?每份扣150元?！?每份扣200元。住院病歷中無門急診病歷或門急診病歷無記錄的,查實每份扣100元,扣款落實至個人?！狤ND—