【正文】 ≤,每份扣150元。下級(jí)醫(yī)師偽造上級(jí)醫(yī)師簽名,每發(fā)現(xiàn)1例扣所在科室200元。住院病歷經(jīng)院級(jí)以上病歷質(zhì)控檢查,若檢查得分:85分且80分且≤85分,每份扣500元。各個(gè)科室應(yīng)及時(shí)將反饋整改意見上報(bào)醫(yī)務(wù)科,對(duì)存在缺陷的病歷均要求及時(shí)整改。每季度進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià),特別是重視對(duì)病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。2).二級(jí)質(zhì)控:為院級(jí)質(zhì)控,主要由醫(yī)務(wù)部組織落實(shí)執(zhí)行,包括:(1)由醫(yī)務(wù)部質(zhì)控辦每月對(duì)各科室上月出院的住院三天以上的歸檔病歷進(jìn)行質(zhì)控。要求做到:住院病歷須按“住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表”的要求進(jìn)行書寫、質(zhì)控。2)住院電子病歷隨患者出院經(jīng)上級(jí)醫(yī)師于患者出院審核確認(rèn)后歸檔,歸檔后由病案科統(tǒng)一管理,歸檔后的電子病歷采用電子數(shù)據(jù)方式保存。二、病歷質(zhì)量監(jiān)控管理相關(guān)規(guī)定1)病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。每月科內(nèi)通報(bào)質(zhì)控情況。(十三)死亡患者病歷記錄說明對(duì)在門(急)診期間(包括觀察、監(jiān)護(hù)、搶救、臨時(shí)輸液等)死亡患者,其死亡記錄應(yīng)包括:記錄日期與時(shí)間,死亡的重要檢查結(jié)果,死亡時(shí)間應(yīng)確切記錄到時(shí)、分,死亡原因分析及最大能死因、死亡診斷。(十二)搶救患者病歷記錄說明。(九)特殊檢查(治療)及門(急)診手術(shù)知情同意書:特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一的診斷、治療活動(dòng):,可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療。每種藥物或者療法各寫一行?，F(xiàn)病史中診治經(jīng)過涉及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的,應(yīng)記錄其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱及診療經(jīng)過?！叭朐呵闆r及搶救經(jīng)過”內(nèi)容要求書寫入院時(shí)病情、主要體檢的陽(yáng)性特征、與鑒別診斷有關(guān)的陰性體征、診斷依據(jù)及搶救經(jīng)過(記錄到小時(shí)分鐘)和在外院或門診輔助檢查的陽(yáng)性結(jié)果。主要癥狀:性質(zhì)、部位、程度、演變情況。(19)長(zhǎng)期醫(yī)囑單。(11)麻醉記錄單。1本規(guī)范住院病歷編寫順序按衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》的相關(guān)規(guī)定。病重者每日或隔日一次,最長(zhǎng)不得超過3天。無(wú)論是否取得執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格、執(zhí)業(yè)護(hù)士資格,均不具有在本院合法執(zhí)業(yè)的權(quán)利。書寫病歷時(shí),除醫(yī)囑需要“取消”及上能醫(yī)師(含簽名)時(shí)使用紅色墨水外,住院病歷書寫一律使用藍(lán)黑墨水。各種檢查結(jié)果回報(bào)單按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書應(yīng)附于病歷上。病程記錄由住院醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見并簽字。新入院病人必須書寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫，工作單位或住所、婚否、入院日期、主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史、家族史、系統(tǒng)回顧，個(gè)人生活史，女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、本科所見、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷……等，由醫(yī)師書寫簽字。具體執(zhí)行方式為在規(guī)定時(shí)限內(nèi)每缺一個(gè)簽字記錄一次，至月末未簽字總數(shù)占該科室總出院人數(shù)應(yīng)簽字總數(shù)在百分比即為該科室該項(xiàng)目得分，未及時(shí)歸檔病歷視為無(wú)簽字。（3）參加人員發(fā)言記錄（如實(shí)記錄）。主管醫(yī)師將有關(guān)材料加以整理。（2）疑難危重患者各臨床科室應(yīng)進(jìn)行定期或不定期的臨床病例討論。（9）發(fā)生醫(yī)療糾紛事故爭(zhēng)議時(shí)的封存病歷復(fù)印件執(zhí)行《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中相關(guān)規(guī)定。② 申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請(qǐng)人與患者代理關(guān)系的法定證明材料。嚴(yán)禁將病歷資料交給患者或其代理人或其他非本院醫(yī)務(wù)人員。③ 藥學(xué)部查閱相關(guān)資料。（5）借閱病歷時(shí)需填寫《住院病案借出登記》，按要求如實(shí)填寫、字跡工整、易于辨認(rèn)。（6）所有歸檔病歷均要求住院醫(yī)師、主治醫(yī)師及質(zhì)控醫(yī)師簽字在歸檔前完成。② 認(rèn)真審核首頁(yè)信息的正確性，確保醫(yī)療信息的準(zhǔn)確無(wú)誤。④ 保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。⑶ 危重疑難的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制，應(yīng)記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會(huì)診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容。⑸ 病歷副頁(yè)及各種化驗(yàn)單，檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項(xiàng)填寫。各種檢查單、記錄單均應(yīng)清楚填寫姓名、性別、住院號(hào)及日期。病歷不得涂改、補(bǔ)填、剪貼，醫(yī)生應(yīng)簽全名且能夠辨認(rèn)。1歸檔病歷管理等制度由病案室負(fù)責(zé)第三篇：病歷書寫基本規(guī)范與管理制度病案管理委員會(huì)工作制度一、病案管理委員會(huì)負(fù)責(zé)聽取病案管理工作的匯報(bào)，對(duì)病案管理工作提出改進(jìn)意見和要求。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄等，由麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫時(shí)力求詳盡、準(zhǔn)確，要求入院后24小時(shí)內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查書寫。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。1醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料申請(qǐng)后，由負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員通知負(fù)責(zé)保管門（急）診病歷檔案的部門（人員）或者病區(qū)，將需要復(fù)印或者復(fù)制的病歷在規(guī)定時(shí)間內(nèi)送至指定地點(diǎn)，并在申請(qǐng)人在場(chǎng)的情況下復(fù)印或者復(fù)制。（一）患者本人或其代理人；（二）死亡患者近親屬或其代理人；（三）保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。從病人出院（死亡）之日起，住院病歷須按規(guī)定上交病案室統(tǒng)一保管。1中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。1凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病人，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。凡施行特殊處理時(shí)要記明施行方法和時(shí)間。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。新入院病人必須書寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫，工作單位或住所、婚否、入院日期、主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史、家族史、系統(tǒng)回顧，個(gè)人生活史，女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、本科所見、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見……等，由醫(yī)師書寫簽字。病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次，(一般病人可2—3日寫一次)，重危病人和病情驟然惡化的病人應(yīng)隨時(shí)記錄。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。住院病歷管理制度嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，住院病歷一律由病案室統(tǒng)一保管，私人不得保留，門診病歷由患者本人保管。上交時(shí)應(yīng)在病歷回收登記本上詳細(xì)登記，病歷統(tǒng)計(jì)人員進(jìn)行審核回收。1醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)由負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員負(fù)責(zé)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)。復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無(wú)誤后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加蓋證明印記。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。病歷由實(shí)習(xí)醫(yī)師負(fù)責(zé)書寫，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補(bǔ)充修改，住院醫(yī)師另寫住院記錄和首次病程記錄。書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。1凡移交病人均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)。死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。二、病案管理委員會(huì)負(fù)責(zé)擬定和審查有關(guān)醫(yī)療統(tǒng)計(jì)工作的各種數(shù)據(jù)，保證規(guī)范統(tǒng)一。⑵ 各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，不得使用俗語(yǔ)。⑻ 要突出中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合的特色。年齡要寫實(shí)足年齡，不準(zhǔn)寫“成”字。⑷ 對(duì)需要即刻搶救的病人，應(yīng)先搶救后補(bǔ)寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。⑤ 嚴(yán)守病案資料保密制度。病歷回收制度（1）所有病歷執(zhí)行72小時(shí)歸檔制度，即患者出院后72小時(shí)（工作日時(shí)間）住院病歷應(yīng)回收至病案室。主任醫(yī)師首頁(yè)部分的簽字可在1周內(nèi)到病案室完成，但病程部分應(yīng)在歸檔前完成簽字，不能完成者按未及時(shí)歸檔病歷處理。（6）病歷封閉式管理中根據(jù)特殊要求保留3個(gè)出口，原則為只能借閱歸檔后的病歷，對(duì)于未歸檔的病歷一律不得借出。④ 醫(yī)保辦、物價(jià)、審計(jì)等部門檢查。如患者或代理人自己攜帶病歷資料要求復(fù)印時(shí)，病案室有權(quán)拒絕復(fù)印，并將病歷資料扣留，情節(jié)嚴(yán)重者追究相關(guān)人員責(zé)任。③ 申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請(qǐng)人是死亡患者近親屬的法定證明材料。（10）復(fù)印地點(diǎn)住院病案室。二、討論病例的確定（1）死亡患者病例。做出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，或者以多媒體形式展示。（4）主持人對(duì)討論病例的總結(jié)。（5），病歷回收?qǐng)?zhí)行《病歷回收制度》，未能及時(shí)歸檔病歷數(shù)占科室出院總數(shù)的百分比即為該科室項(xiàng)目得分。書寫時(shí)力求詳盡、準(zhǔn)確，要求入院后24小時(shí)內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查書寫。科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病癥的討論，應(yīng)作詳細(xì)記錄。出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。病歷書寫發(fā)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。試用期醫(yī)務(wù)人員:指醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)后,依法到本院試用工作的人員,無(wú)論是否取得執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護(hù)士資格,均尚未取得在本院人才流動(dòng)執(zhí)業(yè)務(wù)資格。對(duì)一般患者至少5天記錄一次。實(shí)際應(yīng)用時(shí),住院病案裝訂要求采用如下順序:(1)病歷封面:(2)住院病案首頁(yè):(3)出院記錄(死亡記錄)。(12)手術(shù)記錄單。(20)護(hù)理記錄單。伴隨癥狀:時(shí)間、部位、性質(zhì)及其主要癥狀的關(guān)系,應(yīng)說明有:全斷意義的陰性癥狀。3.“死亡原因”要