【正文】 會診由會診醫(yī)師認(rèn)真填寫記錄并簽字。對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等。如無實習(xí)醫(yī)師時則由住院醫(yī)師書寫病歷，總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師應(yīng)審查修改并簽字。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。2住院病歷保管期限應(yīng)自患者最后一次出院時間計算，不得少于30年第二篇：病歷書寫基本規(guī)范與管理制度病歷書寫基本規(guī)范與管理制度病歷質(zhì)量是提高醫(yī)療水平的關(guān)鍵。1復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費。1醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護(hù)理報告、出院記錄。受理申請時，應(yīng)當(dāng)要求申請人按照下列要求提供有關(guān)證明材料：（一）申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明；（二）申請人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料。1住院病歷因醫(yī)療活動或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專門人 員負(fù)責(zé)攜帶與保管。病歷回收整理當(dāng)中，發(fā)現(xiàn)病歷資料不全或破損時，應(yīng)立即退回病區(qū)，限期病區(qū)有關(guān)人員追查找回資料。需要手術(shù)、特殊檢查的患者病歷應(yīng)由相關(guān)科室人員負(fù)責(zé)攜帶。在院病人的住院病歷由護(hù)士長進(jìn)行管理，護(hù)士長不在時由值班護(hù)士負(fù)責(zé)，醫(yī)護(hù)人員均按管理要求執(zhí)行，執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度，任何人不得私自借閱病歷和隨意攜出病區(qū)。凡做病理解剖的病例應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。1各種檢查結(jié)果回報單按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書應(yīng)附于病歷上。1凡移交病人均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)。病程記錄由住院醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，總住院醫(yī)師、主治醫(yī)師應(yīng)有計劃地進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見并簽字。病人入院后，必須于24小時內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并記入病程記錄內(nèi)。書寫時力求詳盡、準(zhǔn)確，要求入院后24小時內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查書寫。醫(yī)師應(yīng)簽全名。病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。病歷由實習(xí)醫(yī)師負(fù)責(zé)書寫，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補充修改，住院醫(yī)師另寫住院記錄和首次病程記錄。首次病程記錄包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論，應(yīng)作詳細(xì)記錄。階段小結(jié)由住院醫(yī)師負(fù)責(zé)寫入病程記錄內(nèi)。1出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。死亡病歷討論也應(yīng)有詳細(xì)記錄，并填寫死亡病歷專頁?；颊咦≡浩陂g的病歷，在病房要加鎖保管、嚴(yán)格交接。出院病歷，由病區(qū)當(dāng)班護(hù)士或質(zhì)控護(hù)士按出院病歷順序排列整理，同時檢查病歷資料有無破損、缺失。醫(yī)務(wù)人員要愛護(hù)病歷，在借閱和使用期間要妥善保管，并負(fù)有保密責(zé)任。1醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請。（三）申請人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料；（四）申請人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近輕屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料；（五）申請人為保險機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或其法定代理人同意的法定證明材料。1醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料申請后，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時限內(nèi)完成病歷后予以提供。1發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員應(yīng)當(dāng)在患者或其代理人在場的情況下封存所有死亡病歷討論記錄、疑難病歷討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等。根據(jù)病歷書寫基本規(guī)范和2010版浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分表，對本院病歷書寫與管理作如下規(guī)定：病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。新入院病人必須書寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者、主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史、家族史、系統(tǒng)回顧，個人生活史，女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、?？魄闆r、化驗檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見……等，由醫(yī)師書寫簽字。再次入院者應(yīng)按要求書寫再次入院病歷。日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。手術(shù)病人的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、術(shù)后總結(jié)等均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。1凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病人，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。1完整出院病歷按規(guī)定及時上交病案統(tǒng)計室（最遲不得超過7天）。四、采取各種形式對病案質(zhì)量進(jìn)行檢查，通過病案小組將改進(jìn)意見及時反饋到科室，并監(jiān)督改進(jìn)。如有藥物過敏史，需用紅筆標(biāo)明。藥物名稱可應(yīng)用中文、英文或拉丁文，診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類等名稱填寫。⑺ 病歷的每頁均應(yīng)填寫病人姓名、住院號和頁碼。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見等均需記載于病歷上，有醫(yī)師簽全名。兩次不能確診應(yīng)提請上級醫(yī)師會診或全科會診，詳細(xì)記載會診內(nèi)容及今后診斷計劃，以便復(fù)診時參考。⑺ 門診患者需住院檢查治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步診斷，記錄力求詳盡。⑵ 必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命體征。病案管理制度日常管理① 病案室負(fù)責(zé)集中管理全院的住院病案資料。③ 使用病案時，由病案管理人員負(fù)責(zé)提供和歸檔。⑦ 急診病歷留觀在病人死亡或出院后，由經(jīng)治醫(yī)師整理后交病案室保存。編目工作制度① 編目人員根據(jù)首頁的診斷、手術(shù)名稱，按照ICD——10編碼規(guī)則及時完成編目工作。（2）部分病歷病理報告、化驗檢查報告歸檔時仍未能回報者，亦應(yīng)先將病歷歸檔，并在病歷中做好明顯標(biāo)記，待結(jié)果回報后前往病案室將病歷補充完整。（5）各病區(qū)在病歷歸檔時應(yīng)填寫出院病人登記本，已歸檔的病歷不得私自取走。病歷借閱制度（1）病歷屬于醫(yī)院的特殊歸檔資料，實行封閉式管理模式。其中醫(yī)務(wù)科、醫(yī)保辦調(diào)閱的病歷應(yīng)在檢查完畢后當(dāng)日歸還。② 進(jìn)行臨床教學(xué)或死亡（疑難）病歷討論時，借閱者必須為死亡（危重、疑難）患者所在科室醫(yī)師，如為實習(xí)醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師執(zhí)行雙簽字后方可借閱。② 護(hù)理部及各病區(qū)護(hù)士（長）對護(hù)理紀(jì)錄進(jìn)行質(zhì)控檢查。⑥ 本院醫(yī)師從事科研課題研究需查閱病歷時，僅允許在病案室內(nèi)查閱本人經(jīng)治患者的病例。（2）住院病歷及門（急）診病歷因復(fù)印需要帶離病區(qū)或診室時，應(yīng)當(dāng)由部門相關(guān)工作人員負(fù)責(zé)攜帶和保管，并將復(fù)印申請人帶至復(fù)印地點；復(fù)印時，申請人必須在場。（4）公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要復(fù)印病歷資料的，應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。（6）復(fù)印時需要提供的證明材料① 申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明。⑤ 申請人為保險機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或其代理人同意的法定證明材料。其余部分不予復(fù)印。（12）復(fù)印時間 周一至周五上午8：3011：00，下午14：3016：30。必要時，請醫(yī)務(wù)科派人參加。（3）患者入院后2周以上經(jīng)治療療效不佳或病情惡化者。開會時必須事先做好準(zhǔn)備。參加人數(shù)不限，最低3人即可以組成討論。（2）經(jīng)治醫(yī)師匯報病歷摘要，提出討論與需要解決的問題與看法。每月由醫(yī)院質(zhì)量檢查組對科室執(zhí)行《病例討論制度》情況進(jìn)行抽查，不合格者將向院公布。（4）首頁質(zhì)控醫(yī)師簽字是病歷質(zhì)量控制的一個重要環(huán)節(jié)，體現(xiàn)了科室對病歷的質(zhì)量管理，是三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制的具體表現(xiàn)，胡列為評價內(nèi)容之一。由質(zhì)控辦將三項評分匯總并負(fù)責(zé)填寫《住院病案質(zhì)量評價表》，該表在《質(zhì)量信息簡訊》上進(jìn)行通報。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。再次入院者應(yīng)按要求書寫再次入院病歷。病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次，(一般病人可2—3日寫一次)，重危病人和病情驟然惡化的病人應(yīng)隨時記錄。手術(shù)病人的術(shù)前準(zhǔn)