【正文】 規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成入院記錄后，要求必須有病史陳述人對(duì)所提供的現(xiàn)病史的真實(shí)性簽字認(rèn)可。主要職責(zé)：1．負(fù)責(zé)確立病歷質(zhì)量管理目標(biāo)；2．對(duì)全院病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控；3．對(duì)重大病歷質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行研究處理；4．病歷質(zhì)量進(jìn)行督促檢查并提出改進(jìn)意見(jiàn)；（二）各科室成立病歷質(zhì)量監(jiān)控小組，科主任任組長(zhǎng)，12名高年資住院以上醫(yī)師任質(zhì)控醫(yī)師，科室護(hù)士長(zhǎng)或高年資護(hù)師任質(zhì)控護(hù)士，全面負(fù)責(zé)本科室病歷質(zhì)量，科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組名單報(bào)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部備案。（七）凡丟失1份病歷者，當(dāng)事人賠償人民幣1000元，同時(shí)根據(jù)有關(guān)規(guī)定追究當(dāng)事人的責(zé)任。護(hù)理部定期組織全院的護(hù)理文書(shū)知識(shí)講座，不斷提高護(hù)理人員的護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)水平。2．護(hù)理文書(shū)由取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)的護(hù)士書(shū)寫(xiě)?？己私Y(jié)果由醫(yī)務(wù)科進(jìn)行統(tǒng)計(jì)匯總。3．科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組定期或不定期檢查病歷質(zhì)量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并糾正。2．患者出院（或死亡）后，主管醫(yī)師應(yīng)按規(guī)定在24小時(shí)內(nèi)填寫(xiě)出院（死亡）記錄、病歷首頁(yè)等，并檢查病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量和各種記錄、輔助檢查報(bào)告單是否齊全，補(bǔ)充完善后簽字。（1）住院醫(yī)師嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》（2010版）及衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》（2010版）要求書(shū)寫(xiě)病歷。病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量是從源頭上把好病歷質(zhì)量、使病歷質(zhì)量監(jiān)控從事后檢查向事前預(yù)防轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵。四、病歷質(zhì)量控制范圍： 包括：運(yùn)行病歷、終末病歷。主要職責(zé)：1．負(fù)責(zé)確立病歷質(zhì)量管理目標(biāo)； 2．對(duì)全院病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控； 3．對(duì)重大病歷質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行研究處理； 4．病歷質(zhì)量進(jìn)行督促檢查并提出改進(jìn)意見(jiàn)；（二）各科室成立醫(yī)療質(zhì)量控制小組，科主任任組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，高年資醫(yī)師任質(zhì)控醫(yī)師，高年資護(hù)士任質(zhì)控護(hù)士，全面負(fù)責(zé)本科室病歷質(zhì)量，科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組名單報(bào)質(zhì)控科備案。主要職責(zé)：1．確立本科室病歷質(zhì)量管理目標(biāo) 2．對(duì)本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控3．對(duì)本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查并提出改進(jìn)意見(jiàn)二、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范（一）嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》（2010版）及衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》（2010版）的有關(guān)要求。五、病歷質(zhì)量全程監(jiān)控流程（一）基礎(chǔ)教育質(zhì)量控制1．新職工入院教育期間，醫(yī)院統(tǒng)一安排關(guān)于病案書(shū)寫(xiě)規(guī)范、病案質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)課程。科室應(yīng)加強(qiáng)病歷形成過(guò)程中的管理，按病歷書(shū)寫(xiě)要求在規(guī)定時(shí)限內(nèi)及時(shí)完成病歷的書(shū)寫(xiě)、打印、簽字等內(nèi)容。（2）主治醫(yī)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)并檢查住院醫(yī)師的病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，及時(shí)糾正缺陷。質(zhì)控醫(yī)師根據(jù)“住院病歷檢查評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行檢查評(píng)分，確保病歷質(zhì)量合格后，在病歷首頁(yè)“質(zhì)控醫(yī)師”欄簽字。4．科主任應(yīng)重視病歷質(zhì)量管理，經(jīng)常督促檢查本科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組的工作。2．各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組定期或不定期抽查出院病歷，對(duì)自查中存在問(wèn)題，科室定期召開(kāi)討論會(huì)，針對(duì)存在問(wèn)題制定整改措施，不斷改進(jìn)病案質(zhì)量。3．護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)下設(shè)護(hù)理文書(shū)檢查組，由其每季度對(duì)全院護(hù)理文書(shū)進(jìn)行檢查、督促、總結(jié)、反饋。五、醫(yī)療、護(hù)理病歷獎(jiǎng)懲辦法（一）出現(xiàn)乙級(jí)病歷一份，扣科室當(dāng)月績(jī)效考核2分；（二）出現(xiàn)丙級(jí)病歷一份，扣科室當(dāng)月績(jī)效考核5分；(三)出院三日歸檔率份末歸檔扣科室當(dāng)月績(jī)效5分；超過(guò)4份末歸檔，每超過(guò)1份，扣科室獎(jiǎng)金50元。（八）私自復(fù)印病歷、將病歷交給患者及家屬、或交由患者及家屬帶離醫(yī)院者，一次罰款500元。主要職責(zé)：1．確立本科室病歷質(zhì)量管理目標(biāo)2．對(duì)本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控3．對(duì)本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查并提出改進(jìn)意見(jiàn)二、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范（一）嚴(yán)格執(zhí)行山東省衛(wèi)生廳《山東省中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》（最新版）的有關(guān)要求。（五）電子病歷應(yīng)符合衛(wèi)生部《電子病歷基本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]24號(hào)）文件的相關(guān)要求。2．各科室由主管醫(yī)師對(duì)新入科的實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生、轉(zhuǎn)科醫(yī)師講解病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范和本科室病歷書(shū)寫(xiě)要求。科室應(yīng)加強(qiáng)病歷形成過(guò)程中的管理，按病歷書(shū)寫(xiě)要求在規(guī)定時(shí)限內(nèi)及時(shí)完成病歷的書(shū)寫(xiě)、打印、簽字等內(nèi)容。（2）主治醫(yī)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)并檢查住院醫(yī)師的病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，及時(shí)糾正缺陷。質(zhì)控醫(yī)師根據(jù)“住院病歷檢查評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行檢查評(píng)分，確保病歷質(zhì)量合格后，在病歷首頁(yè)“質(zhì)控醫(yī)師”欄簽字。4．科主任應(yīng)重視病歷質(zhì)量管理，經(jīng)常督促檢查本科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組的工作。2．病案室質(zhì)控人員負(fù)責(zé)檢查并評(píng)定住院病歷的等級(jí)，將存在問(wèn)題登記到“病案質(zhì)控記錄本”上，并及時(shí)通知責(zé)任人。（四）護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)管理辦法1．嚴(yán)格執(zhí)行山東省衛(wèi)生廳《山東省中醫(yī)院護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本要求與管理》有關(guān)要求。5．各科室成立護(hù)理文書(shū)質(zhì)量控制小組，及時(shí)檢查科室護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正，并做好記錄，嚴(yán)把科室護(hù)理文書(shū)質(zhì)量關(guān)。8．新職工入院后，由護(hù)理部對(duì)新職工進(jìn)行有關(guān)護(hù)理文書(shū)知識(shí)的培訓(xùn)。主要職責(zé)：對(duì)本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控對(duì)本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查并提出改進(jìn)意見(jiàn)二、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家衛(wèi)計(jì)委和廣東省病歷書(shū)寫(xiě)與管理規(guī)范的有關(guān)要求。2．各科室由主管醫(yī)師對(duì)新入科工作的各級(jí)醫(yī)生等講解病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范和本科室病歷書(shū)寫(xiě)要求?？剖覒?yīng)加強(qiáng)病歷形成過(guò)程中的管理，按病歷書(shū)寫(xiě)要求在規(guī)定時(shí)限內(nèi)及時(shí)完成病歷的書(shū)寫(xiě)、打印、簽字等內(nèi)容。（2）主治醫(yī)師（二線醫(yī)師）負(fù)責(zé)指導(dǎo)并檢查住院醫(yī)師的病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，及時(shí)糾正缺陷。質(zhì)控醫(yī)師根據(jù)“住院病歷檢查評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行檢查評(píng)分，確保病歷質(zhì)量合格后，在病歷首頁(yè)“質(zhì)控醫(yī)師”欄簽字。4．科主任應(yīng)重視病歷質(zhì)量管理，經(jīng)常督促檢查本科室病歷質(zhì)量監(jiān)控人員的工作。各科室病歷質(zhì)量監(jiān)控人員隨時(shí)抽查出院病歷，對(duì)自查中存在問(wèn)題，科室定期召開(kāi)討論會(huì)，針對(duì)存在問(wèn)題制定整改措施，不斷改進(jìn)病案質(zhì)量。3．醫(yī)院護(hù)理部安排各科室護(hù)師以上的人員，任“護(hù)理病案質(zhì)控員”，全面負(fù)責(zé)出院護(hù)理病歷終末質(zhì)量考核工作。7． “護(hù)理病案質(zhì)控員”負(fù)責(zé)護(hù)理文書(shū)的質(zhì)量檢查工作