【正文】 品應在臨時醫(yī)囑中開列。1每張治療單上姓名、住院號、床號、頁數(shù)必須填寫清楚。執(zhí)行醫(yī)囑必須了解醫(yī)囑的意義，并核對床號姓名后正確執(zhí)行，有疑難的問題，應向醫(yī)師詢問清楚后再執(zhí)行。急診病人入院要立即開出醫(yī)囑，并通知護士執(zhí)行。緊急醫(yī)囑要注明“即”字。（2）、注射藥：藥名、單位、劑量、每日次數(shù)。1死亡病例討論記錄：在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或副主任主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。1術(shù)后首次病程記錄：參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。1術(shù)前討論記錄：在患者術(shù)前，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應對措施所作的討論記錄。：患者住院時間長（超過一月），需由經(jīng)治醫(yī)師每月作病情及診療的情況總結(jié)。：主治醫(yī)師查房記錄每周2次；科主任或主任、副主任醫(yī)師查房記錄每周1次。、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內(nèi)完成。現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。（二）住院病歷書寫要求、進修、實習人員寫全病歷。急診病歷書寫時間應當具體到分鐘。（急）診病歷封面內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、婚姻狀況、工作單位、住址、藥物過敏史等項目（除藥物過敏史由醫(yī)生填寫外，其余項目均由掛號人員負責填寫）。（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。（急）診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。批準的本院醫(yī)師和主治醫(yī)師以上進修醫(yī)師可寫住院志。（三）病程記錄要求 ，內(nèi)容包括入院時間、診查時間、主要癥狀、主要體征、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計劃等。：由科主任或主任、副主任醫(yī)師主持，召集相關(guān)醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。搶救記錄：患者病情危重，采取搶救措施時需作搶救記錄，記錄搶救時間應當具體到分鐘。1麻醉記錄：麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。1手術(shù)同意書：由經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學文書。（四）病房醫(yī)囑書寫執(zhí)行制度一切醫(yī)囑必須查看病人后用藍黑鋼筆或碳素筆逐項填寫，字跡清楚，不得潦草，內(nèi)容完整無誤，不可亂用代號或不適用的簡化字填寫。（3）、其他治療：藥名或治療方法、應用部位、每日次數(shù)。一切醫(yī)囑不得涂改。除搶救及手術(shù)中病人外，一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要交待清楚，并在護士交班記錄上注明。1醫(yī)囑執(zhí)行情況，必須每天查對一次，夜班醫(yī)囑由白班護士查對，白班護士或護士長查對當日醫(yī)囑，每周護士長組織總查對一次，轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人查對，方可執(zhí)行。（2）住院期間所有治療用藥及檢查均應上醫(yī)囑單。（五）病案管理制度病案室病歷管理規(guī)定（1）凡出院（死亡）72小時后的病案都應回收到病案室，復印病歷有關(guān)資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理。（5）嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷資料。（7）為科研或教學大批量借閱病案時，須事先與病案室約定時間，由病案室按時提供，每次借閱不得超過三十份，并保留在病案室指定的柜內(nèi)，一個月后歸檔。病區(qū)應當在收到住院患者的化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時內(nèi)歸入住院病歷；病歷已回病案室的結(jié)果檢驗單，要到病案室補貼。（5）因醫(yī)療、科研、教學需要查閱病歷的，必須是醫(yī)院醫(yī)護人員持簽名的借閱單，到病案室登記查閱，閱后立即歸還，不得隨意帶出病案室。第二篇：病歷書寫基本規(guī)范與管理制度病歷書寫基本規(guī)范與管理制度病歷質(zhì)量是提高醫(yī)療水平的關(guān)鍵。病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。如無實習醫(yī)師時則由住院醫(yī)師書寫病歷，總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師應審查修改并簽字。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等。對病?；颊邞敻鶕?jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師認真填寫記錄并簽字。階段小結(jié)由住院醫(yī)師負責寫入病程記錄內(nèi)。1出院總結(jié)和死亡記錄應在當日完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。1根據(jù)《浙江省住院病歷質(zhì)量評分表2010版》要求，由科室主任督促、負責本科住院病歷質(zhì)量的自查與評分，發(fā)現(xiàn)未達甲類病歷的應及時整改，并上報醫(yī)教科。三、討論制定病案書寫和評審標準，及時提出對臨床醫(yī)師在寫好和用好病案方面的要求。病歷書寫基本規(guī)范與管理制度一、病歷書寫的一般要求⑴ 病歷記錄一律用鋼筆（藍或黑墨水）書寫，力求字跡清楚、用字規(guī)范、詞名通順、標點正確、書面整潔。⑶ 病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個別名詞尚無恰當譯名者，可寫外文原名。⑹ 日期和時間寫作舉例 2006—9—30 14：00。二、門診病歷書寫要求⑴ 要簡明扼要，患者的姓名、性別、生日（年齡）、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址。⑷ 每次診療完畢做出印象診斷，如與過去診斷相同亦應寫上“同上”或“同前”。⑹ 根據(jù)病情給病人開診斷證明書，病歷上要記載主要內(nèi)容，醫(yī)師簽全名，未經(jīng)診治病人，醫(yī)師不得開診斷書。⑴ 應記錄就診時間和每項診療處理時間，記錄時詳至時、分。四、住院病例書寫要求：按《中醫(yī)住院病歷書寫規(guī)范》進行書寫。② 住院病案不外借，復印病案按《病案復印制度》執(zhí)行。⑥ 住院病案保存30年。③ 因尸解、病歷討論、科研等工作需要調(diào)閱病案時，須經(jīng)醫(yī)務科長批準按《病案借閱制度》執(zhí)行。遇五一、十一、元旦、春節(jié)等長假可適當順延，但應在正常上班第一日歸檔。（4）病案室工作人員應做好病歷回收登記工作。（7）超過時限未能歸檔的病歷，按評分標準實施相應的處罰。（4）所有借出病歷1周內(nèi)必須歸還，如需再次使用，應辦理續(xù)借手續(xù)。① 醫(yī)院經(jīng)治醫(yī)師調(diào)閱再次入院病歷時，借閱者必須為經(jīng)治醫(yī)師，如為非經(jīng)治醫(yī)師或?qū)嵙暎ㄟM修）醫(yī)師，則須持有經(jīng)治醫(yī)師經(jīng)治簽字的借條，執(zhí)行雙簽字后方可借閱。① 病歷的返回完善。⑤ 所有病歷復印工作。病歷復印制度（1）主管醫(yī)師填寫《病案復印申請》：填寫時須將各項內(nèi)容填寫齊全，復印申請人簽字欄必須有申請人本人簽字；復印申請人填寫與患者關(guān)系；主管醫(yī)師將需要復印的化驗單、醫(yī)學影像檢查資料做出標記（報告單右上角打√）。（3）受理復印申請，應在醫(yī)務人員按規(guī)定時限完成病歷后予以提供。③ 保險機構(gòu)。④ 申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料。（8）復印范圍 門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院紀錄）、體溫單、遺囑單、化驗單、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護理紀錄、出院總結(jié)。（11）收費標準：該項收費為經(jīng)營服務性收費，根據(jù)物價局相關(guān)文件規(guī)定，訂為： A4 ；B5 。尸檢病例待病理報告后進行，不遲于2周。（2）入院后疑似診斷、待查診斷、出入院不符診斷、更正診斷超出兩周者。三、病例討論要求由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師主持。病例討論可以跨科討論，或以會診的形式進行討論。五、病例討論記錄的格式（1）討論時間、參加人員姓名及技術(shù)職務、主持人姓名及技術(shù)職務。（5）記錄醫(yī)師簽名。病歷質(zhì)量評分依據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》及相關(guān)評分標準中規(guī)定進行。（6）終未質(zhì)量評分由質(zhì)控辦負責，首面簽字及回收率評分由住院病案室負責。病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。病歷由實習醫(yī)師負責書寫，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補充修改，住院醫(yī)師另寫住院記錄和首次病程記錄。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師認真填寫記錄并簽字。凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病人，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃，應由住院醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。第五篇：《病歷書寫基本規(guī)范與病歷管理制度》病歷書寫基本規(guī)范與病歷管理制度住院病歷基本要求病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。(實習醫(yī)務人員:系指醫(yī)療、護理大中專學校的在校學生,進入本院臨床實習的人員。進修醫(yī)務人員:指已取得執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護士資格,并在原工作的醫(yī)療機構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)權(quán)利的醫(yī)務人員,在本院進修期間,除本院在接受其進修時專門機構(gòu)(所進修科室、進修醫(yī)務人員辦公室等)考核合格者。醫(yī)師查房記錄的要求:主治醫(yī)師首次查房記錄應于患者入院后24小時內(nèi)完成。副主任醫(yī)師以上查房每周1~2次。實施“保護性醫(yī)療措施”是指對于某些特殊疾病或者高風險的醫(yī)療過程,尚不宜向患者說明情況的,應當將有關(guān)情況告知患者近親屬,由患者近親屬簽署同意書,并及時記錄,基患者無近親屬的或者近親屬無法簽署同意收的,由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。(4)住院病歷