【正文】 品應(yīng)在臨時(shí)醫(yī)囑中開(kāi)列。1每張治療單上姓名、住院號(hào)、床號(hào)、頁(yè)數(shù)必須填寫(xiě)清楚。執(zhí)行醫(yī)囑必須了解醫(yī)囑的意義，并核對(duì)床號(hào)姓名后正確執(zhí)行，有疑難的問(wèn)題，應(yīng)向醫(yī)師詢(xún)問(wèn)清楚后再執(zhí)行。急診病人入院要立即開(kāi)出醫(yī)囑，并通知護(hù)士執(zhí)行。緊急醫(yī)囑要注明“即”字。（2）、注射藥：藥名、單位、劑量、每日次數(shù)。1死亡病例討論記錄：在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或副主任主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。1術(shù)后首次病程記錄：參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。1術(shù)前討論記錄：在患者術(shù)前，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論記錄。：患者住院時(shí)間長(zhǎng)（超過(guò)一月），需由經(jīng)治醫(yī)師每月作病情及診療的情況總結(jié)。：主治醫(yī)師查房記錄每周2次；科主任或主任、副主任醫(yī)師查房記錄每周1次。、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成?，F(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)。（二）住院病歷書(shū)寫(xiě)要求、進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員寫(xiě)全病歷。急診病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（急）診病歷封面內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、婚姻狀況、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目（除藥物過(guò)敏史由醫(yī)生填寫(xiě)外，其余項(xiàng)目均由掛號(hào)人員負(fù)責(zé)填寫(xiě)）。（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。批準(zhǔn)的本院醫(yī)師和主治醫(yī)師以上進(jìn)修醫(yī)師可寫(xiě)住院志。（三）病程記錄要求 ，內(nèi)容包括入院時(shí)間、診查時(shí)間、主要癥狀、主要體征、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃等。：由科主任或主任、副主任醫(yī)師主持，召集相關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。搶救記錄：患者病情危重，采取搶救措施時(shí)需作搶救記錄，記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。1麻醉記錄：麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書(shū)寫(xiě)的麻醉經(jīng)過(guò)及處理措施的記錄。1手術(shù)同意書(shū)：由經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。（四）病房醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)執(zhí)行制度一切醫(yī)囑必須查看病人后用藍(lán)黑鋼筆或碳素筆逐項(xiàng)填寫(xiě)，字跡清楚，不得潦草，內(nèi)容完整無(wú)誤，不可亂用代號(hào)或不適用的簡(jiǎn)化字填寫(xiě)。（3）、其他治療：藥名或治療方法、應(yīng)用部位、每日次數(shù)。一切醫(yī)囑不得涂改。除搶救及手術(shù)中病人外，一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，要交待清楚，并在護(hù)士交班記錄上注明。1醫(yī)囑執(zhí)行情況，必須每天查對(duì)一次，夜班醫(yī)囑由白班護(hù)士查對(duì)，白班護(hù)士或護(hù)士長(zhǎng)查對(duì)當(dāng)日醫(yī)囑，每周護(hù)士長(zhǎng)組織總查對(duì)一次，轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人查對(duì)，方可執(zhí)行。（2）住院期間所有治療用藥及檢查均應(yīng)上醫(yī)囑單。（五）病案管理制度病案室病歷管理規(guī)定（1）凡出院（死亡）72小時(shí)后的病案都應(yīng)回收到病案室，復(fù)印病歷有關(guān)資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理。（5）嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀、搶奪、竊取病歷資料。（7）為科研或教學(xué)大批量借閱病案時(shí)，須事先與病案室約定時(shí)間，由病案室按時(shí)提供，每次借閱不得超過(guò)三十份，并保留在病案室指定的柜內(nèi)，一個(gè)月后歸檔。病區(qū)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者的化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷；病歷已回病案室的結(jié)果檢驗(yàn)單，要到病案室補(bǔ)貼。（5）因醫(yī)療、科研、教學(xué)需要查閱病歷的，必須是醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員持簽名的借閱單，到病案室登記查閱，閱后立即歸還，不得隨意帶出病案室。第二篇：病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度病歷質(zhì)量是提高醫(yī)療水平的關(guān)鍵。病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。如無(wú)實(shí)習(xí)醫(yī)師時(shí)則由住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病歷，總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師應(yīng)審查修改并簽字。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃等。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。請(qǐng)他科醫(yī)師會(huì)診由會(huì)診醫(yī)師認(rèn)真填寫(xiě)記錄并簽字。階段小結(jié)由住院醫(yī)師負(fù)責(zé)寫(xiě)入病程記錄內(nèi)。1出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷等。1根據(jù)《浙江省住院病歷質(zhì)量評(píng)分表2010版》要求，由科室主任督促、負(fù)責(zé)本科住院病歷質(zhì)量的自查與評(píng)分，發(fā)現(xiàn)未達(dá)甲類(lèi)病歷的應(yīng)及時(shí)整改，并上報(bào)醫(yī)教科。三、討論制定病案書(shū)寫(xiě)和評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)提出對(duì)臨床醫(yī)師在寫(xiě)好和用好病案方面的要求。病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度一、病歷書(shū)寫(xiě)的一般要求⑴ 病歷記錄一律用鋼筆（藍(lán)或黑墨水）書(shū)寫(xiě)，力求字跡清楚、用字規(guī)范、詞名通順、標(biāo)點(diǎn)正確、書(shū)面整潔。⑶ 病歷一律用中文書(shū)寫(xiě)，疾病名稱(chēng)或個(gè)別名詞尚無(wú)恰當(dāng)譯名者，可寫(xiě)外文原名。⑹ 日期和時(shí)間寫(xiě)作舉例 2006—9—30 14：00。二、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)要求⑴ 要簡(jiǎn)明扼要，患者的姓名、性別、生日（年齡）、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址。⑷ 每次診療完畢做出印象診斷，如與過(guò)去診斷相同亦應(yīng)寫(xiě)上“同上”或“同前”。⑹ 根據(jù)病情給病人開(kāi)診斷證明書(shū)，病歷上要記載主要內(nèi)容，醫(yī)師簽全名，未經(jīng)診治病人，醫(yī)師不得開(kāi)診斷書(shū)。⑴ 應(yīng)記錄就診時(shí)間和每項(xiàng)診療處理時(shí)間，記錄時(shí)詳至?xí)r、分。四、住院病例書(shū)寫(xiě)要求：按《中醫(yī)住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。② 住院病案不外借，復(fù)印病案按《病案復(fù)印制度》執(zhí)行。⑥ 住院病案保存30年。③ 因尸解、病歷討論、科研等工作需要調(diào)閱病案時(shí)，須經(jīng)醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)批準(zhǔn)按《病案借閱制度》執(zhí)行。遇五一、十一、元旦、春節(jié)等長(zhǎng)假可適當(dāng)順延，但應(yīng)在正常上班第一日歸檔。（4）病案室工作人員應(yīng)做好病歷回收登記工作。（7）超過(guò)時(shí)限未能歸檔的病歷，按評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施相應(yīng)的處罰。（4）所有借出病歷1周內(nèi)必須歸還，如需再次使用，應(yīng)辦理續(xù)借手續(xù)。① 醫(yī)院經(jīng)治醫(yī)師調(diào)閱再次入院病歷時(shí)，借閱者必須為經(jīng)治醫(yī)師，如為非經(jīng)治醫(yī)師或?qū)嵙?xí)（進(jìn)修）醫(yī)師，則須持有經(jīng)治醫(yī)師經(jīng)治簽字的借條，執(zhí)行雙簽字后方可借閱。① 病歷的返回完善。⑤ 所有病歷復(fù)印工作。病歷復(fù)印制度（1）主管醫(yī)師填寫(xiě)《病案復(fù)印申請(qǐng)》：填寫(xiě)時(shí)須將各項(xiàng)內(nèi)容填寫(xiě)齊全，復(fù)印申請(qǐng)人簽字欄必須有申請(qǐng)人本人簽字；復(fù)印申請(qǐng)人填寫(xiě)與患者關(guān)系；主管醫(yī)師將需要復(fù)印的化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料做出標(biāo)記（報(bào)告單右上角打√）。（3）受理復(fù)印申請(qǐng)，應(yīng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成病歷后予以提供。③ 保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。④ 申請(qǐng)人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請(qǐng)人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料。（8）復(fù)印范圍 門(mén)（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院紀(jì)錄）、體溫單、遺囑單、化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理紀(jì)錄、出院總結(jié)。（11）收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：該項(xiàng)收費(fèi)為經(jīng)營(yíng)服務(wù)性收費(fèi)，根據(jù)物價(jià)局相關(guān)文件規(guī)定，訂為： A4 ；B5 。尸檢病例待病理報(bào)告后進(jìn)行，不遲于2周。（2）入院后疑似診斷、待查診斷、出入院不符診斷、更正診斷超出兩周者。三、病例討論要求由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持。病例討論可以跨科討論，或以會(huì)診的形式進(jìn)行討論。五、病例討論記錄的格式（1）討論時(shí)間、參加人員姓名及技術(shù)職務(wù)、主持人姓名及技術(shù)職務(wù)。（5）記錄醫(yī)師簽名。病歷質(zhì)量評(píng)分依據(jù)衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》及相關(guān)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定進(jìn)行。（6）終未質(zhì)量評(píng)分由質(zhì)控辦負(fù)責(zé)，首面簽字及回收率評(píng)分由住院病案室負(fù)責(zé)。病歷一律用中文書(shū)寫(xiě)，無(wú)正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。病歷由實(shí)習(xí)醫(yī)師負(fù)責(zé)書(shū)寫(xiě)，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補(bǔ)充修改，住院醫(yī)師另寫(xiě)住院記錄和首次病程記錄。凡施行特殊處理時(shí)要記明施行方法和時(shí)間。請(qǐng)他科醫(yī)師會(huì)診由會(huì)診醫(yī)師認(rèn)真填寫(xiě)記錄并簽字。凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病人，住院醫(yī)師必須書(shū)寫(xiě)較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過(guò)程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方案和隨診計(jì)劃，應(yīng)由住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，主治醫(yī)師審查簽字。第五篇：《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與病歷管理制度》病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與病歷管理制度住院病歷基本要求病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。(實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員:系指醫(yī)療、護(hù)理大中專(zhuān)學(xué)校的在校學(xué)生,進(jìn)入本院臨床實(shí)習(xí)的人員。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員:指已取得執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護(hù)士資格,并在原工作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)權(quán)利的醫(yī)務(wù)人員,在本院進(jìn)修期間,除本院在接受其進(jìn)修時(shí)專(zhuān)門(mén)機(jī)構(gòu)(所進(jìn)修科室、進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員辦公室等)考核合格者。醫(yī)師查房記錄的要求:主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。副主任醫(yī)師以上查房每周1~2次。實(shí)施“保護(hù)性醫(yī)療措施”是指對(duì)于某些特殊疾病或者高風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療過(guò)程,尚不宜向患者說(shuō)明情況的,應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬,由患者近親屬簽署同意書(shū),并及時(shí)記錄,基患者無(wú)近親屬的或者近親屬無(wú)法簽署同意收的,由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。(4)住院病歷