病歷書寫規(guī)范質(zhì)控培訓(xùn)共五則范文-wenkub
2024-11-09 12 本頁(yè)面
【正文】 需體現(xiàn)抗生素合理使用的相關(guān)內(nèi)容。（2）病重患者至少兩天記錄一次。危重病人還可提前。（4）重點(diǎn)診斷依據(jù)和鑒別診斷。（不可拷貝現(xiàn)病史，不可拷貝病例特點(diǎn)，只能是“補(bǔ)充”，如沒有，可記錄：入院一日來病情穩(wěn)定，體溫已正常，咳嗽減輕161。病程記錄：病情變化情況重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義上級(jí)醫(yī)生查房意見會(huì)診意見醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果醫(yī)囑更改及理由、圍手術(shù)記錄向患者及親屬告知的重要事項(xiàng)首次病程錄：病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃（1）病歷特點(diǎn)應(yīng)歸納、總結(jié)數(shù)點(diǎn)，不可拷貝現(xiàn)病史。（2）待查病歷一定要列出可能性較大的診斷。（3）不可遺漏重大手術(shù)瘢痕（既往史提及有手術(shù)史）輔助檢查：（1）應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄。（4）要記錄與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料。（6）與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料。（3）伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀、描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。（2）體檢發(fā)現(xiàn)問題住院盡量加述癥狀。入院記錄：主訴：就是癥狀和體征加時(shí)間。（5）每次搶救都要有專項(xiàng)病程記錄（包括病情變化、搶救的起始時(shí)間、搶救措施、人員和職稱），無記錄者不按搶救計(jì)算。注：搶救次數(shù)及成功標(biāo)準(zhǔn)（1）對(duì)于急、危重患者的連續(xù)搶救，其病情得到緩解，按一次搶救成功計(jì)算。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時(shí)記錄。但出院歸檔的病歷不允許重新抄寫。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。疾病和手術(shù)名稱需遵循《國(guó)際疾病分類（修訂第九版）》或全國(guó)性專業(yè)學(xué)術(shù)會(huì)議確 認(rèn)命名。病程記錄前均需注明年、月、日（急診、危重病人應(yīng)加注時(shí)、分），記錄完畢應(yīng)簽署全名。衛(wèi)生部頒發(fā)的《病歷首頁(yè)填寫說明》。病歷是醫(yī)院醫(yī)、教、研、防工作的寶貴資料。第一篇：病歷書寫規(guī)范質(zhì)控培訓(xùn)2015內(nèi)科質(zhì)控病歷培訓(xùn)及交流會(huì)病歷書寫規(guī)范什么是病歷？病歷是醫(yī)務(wù)人員：通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理、等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。體現(xiàn)了醫(yī)生的學(xué)術(shù)水平和工作態(tài)度。上海市病歷質(zhì)量管理質(zhì)量控制中心制定的《上海地區(qū)病歷質(zhì)量考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》病歷書寫基本要求病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。不得任意杜撰或簡(jiǎn)化名。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)(如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。病歷書寫的重點(diǎn)要求歸納如下：病歷首頁(yè)：項(xiàng)目填全，不可漏項(xiàng)。（2）經(jīng)搶救的病人，如果病情平穩(wěn)24小時(shí)以上再次出現(xiàn)危急情況需要進(jìn)行搶救，按第二次搶救計(jì)算。（6）搶救標(biāo)準(zhǔn)：：因病情需要成立一整套搶救班子進(jìn)行搶救，需正主任醫(yī)師參加院內(nèi)院外會(huì)診。包括性質(zhì)、部位及程度。（3）能導(dǎo)出診斷。（4）發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。要求：（1）與主訴相關(guān)、相符。（5）衛(wèi)生部規(guī)定：與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。（2）在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做檢查應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。簽名：（1）住院醫(yī)師簽名及時(shí)間。（大家基本拷貝現(xiàn)病史和體格檢查）診斷依據(jù)要全面。173。（診斷依據(jù)可與首次病程錄相同，但鑒別診斷不可一樣）主任醫(yī)師首次查房錄：（1）入院一周內(nèi)。（2）一周一次。（3）病情穩(wěn)定患者至少三天記錄一次。（用、撤、換都要記錄）D、自動(dòng)出院要有患者或受委托人簽字和醫(yī)師記錄，拒絕簽字需在病程錄中反映。（3）交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。（4）死亡病歷要有死亡前搶救記錄，或在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明。（2）會(huì)診記錄有一定格式要求。（包括4項(xiàng)：指證、品種、數(shù)量及輸血過程有無反應(yīng)）（醫(yī)院有專門單頁(yè)記錄，很好，要在檢查時(shí)告知檢查者）（2）注意輸血過程有無反應(yīng)經(jīng)常漏記。（注意不可修改。（現(xiàn)大家貼在特殊檢查報(bào)告黏貼紙上）死亡病例討論有一定格式要求（包括8項(xiàng)內(nèi)容），應(yīng)由副主任醫(yī)師以上人主持并在死亡一周內(nèi)完成。骨折的X線檢查等）C、輔助檢查不可有醫(yī)囑、無報(bào)告。（有時(shí)委托人簽名與告知書不同）對(duì)需患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)由患者簽署是否同意的知情同意書，或由法定代理人、授權(quán)的委托人簽名。修改一頁(yè)不超過三處，并不超過20個(gè)字符。每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容。重點(diǎn)主任醫(yī)師首次查房錄中的分析討論：“鑒別診斷”的翻版病歷舉例：主 訴：活動(dòng)后胸悶氣促2周，加重1天。電解質(zhì)正常，BNP前體4143ng/l，動(dòng)脈血?dú)猓簆h ，PCO2 ，PO2 ，HCO3 ，急診擬診“心衰”收入我科。診斷：（極高危組），慢性心功能不全，心功能NYHA 3級(jí) ：呼吸性酸中毒 ，腰椎壓迫性骨折術(shù)后 第二篇：病歷書寫質(zhì)控管理制度醫(yī)院病歷書寫質(zhì)控管理制度一、監(jiān)控組織（一）設(shè)立醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會(huì)，院長(zhǎng)任主任
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