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病歷書寫規(guī)范質(zhì)控培訓(xùn)共五則范文-展示頁

2024-11-09 12:00本頁面
  

【正文】 或加劇因素,以及演變發(fā)展情況。(3)能導(dǎo)出診斷。(1)此次發(fā)病為主。包括性質(zhì)、部位及程度。☆小搶救:本科副主任醫(yī)師參加的搶救。(6)搶救標(biāo)準(zhǔn)::因病情需要成立一整套搶救班子進(jìn)行搶救,需正主任醫(yī)師參加院內(nèi)院外會(huì)診。(4)慢性消耗性疾病患者的臨終前救護(hù),不按搶救計(jì)算。(2)經(jīng)搶救的病人,如果病情平穩(wěn)24小時(shí)以上再次出現(xiàn)危急情況需要進(jìn)行搶救,按第二次搶救計(jì)算。搶救次數(shù)要與醫(yī)囑、搶救記錄一致。病歷書寫的重點(diǎn)要求歸納如下:病歷首頁:項(xiàng)目填全,不可漏項(xiàng)。為搶救患者,在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時(shí)簽字的情況下,可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)(如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等),應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。修改內(nèi)容以點(diǎn)評(píng)及提示為主,一般不主張?zhí)娲愿膶懟虼蠖窝a(bǔ)充修改較多或有重要錯(cuò)誤及遺漏時(shí)應(yīng)指令重新抄寫。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整,字跡清晰,表述準(zhǔn)確,語句通順,標(biāo)點(diǎn)正確。不得任意杜撰或簡化名?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)各??菩g(shù)語應(yīng)符合規(guī)范。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。每頁楣欄均應(yīng)填寫病人姓名、科別、床號(hào)、住院號(hào)及頁碼。上海市病歷質(zhì)量管理質(zhì)量控制中心制定的《上海地區(qū)病歷質(zhì)量考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》病歷書寫基本要求病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。病歷書寫的規(guī)范文件:《病歷書寫基本規(guī)范》。體現(xiàn)了醫(yī)生的學(xué)術(shù)水平和工作態(tài)度。病歷是具有法律效力的正式醫(yī)療文件。第一篇:病歷書寫規(guī)范質(zhì)控培訓(xùn)2015內(nèi)科質(zhì)控病歷培訓(xùn)及交流會(huì)病歷書寫規(guī)范什么是病歷?病歷是醫(yī)務(wù)人員:通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理、等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料,并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。病歷是醫(yī)療行為的真實(shí)記錄醫(yī)療行為的法律證據(jù)醫(yī)療行為前、后的臨床依據(jù)醫(yī)療質(zhì)量的一種體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的考核的重要依據(jù)病歷包括:門(急)診病歷:住院病歷:在院病歷(又稱運(yùn)行病歷)出院病歷(又稱終末病歷)病歷的意義:病歷記載的事實(shí)理由是醫(yī)生進(jìn)行醫(yī)學(xué)干預(yù)的依據(jù)。病歷是醫(yī)院醫(yī)、教、研、防工作的寶貴資料。代表了科室、醫(yī)院科學(xué)管理的水平。衛(wèi)生部頒發(fā)的《病歷首頁填寫說明》。住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水。病程記錄前均需注明年、月、日(急診、危重病人應(yīng)加注時(shí)、分),記錄完畢應(yīng)簽署全名。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。疾病和手術(shù)名稱需遵循《國際疾病分類(修訂第九版)》或全國性專業(yè)學(xué)術(shù)會(huì)議確 認(rèn)命名。病歷中所有度量單位均應(yīng)符合國際單位制及國定非國際單位制單位的要求。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí),應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。修改時(shí),應(yīng)當(dāng)注明修改日期,修改人員簽名,并保持原記錄清楚、可辨。但出院歸檔的病歷不允許重新抄寫。簽字:患者不具備完全民事行為時(shí),應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字;患者因病無法簽字時(shí),應(yīng)當(dāng)由委托人或其近親屬簽字,沒有近親屬的,由其關(guān)系人簽字;為搶救患者,在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時(shí)簽字的情況下,可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Wo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的,應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬,由患者近親屬簽署同意書,并及時(shí)記錄。(逐項(xiàng)填寫)輸血情況與實(shí)際不符。注:搶救次數(shù)及成功標(biāo)準(zhǔn)(1)對(duì)于急、危重患者的連續(xù)搶救,其病情得到緩解,按一次搶救成功計(jì)算。(3)如果病人有數(shù)次搶救,最后一次搶救無效而死亡,則前幾次搶救按成功計(jì)算,最后一次搶救算為失敗。(5)每次搶救都要有專項(xiàng)病程記錄(包括病情變化、搶救的起始時(shí)間、搶救措施、人員和職稱),無記錄者不按搶救計(jì)算。:因病情需要組織專門的搶救小組進(jìn)行搶救,需副主任醫(yī)師參加的多科院內(nèi)會(huì)診。入院記錄:主訴:就是癥狀和體征加時(shí)間。簡明扼要少于20個(gè)字。(2)體檢發(fā)現(xiàn)問題住院盡量加述癥狀?,F(xiàn)病史包括:(1)發(fā)病情況:記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。(3)伴隨癥狀:記錄伴隨癥狀、描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)以示區(qū)別。(6)與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料。(2)重點(diǎn)突出、層次分明、概念明確、運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語準(zhǔn)確。(4)要記錄與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料。(此處記錄后既往史不再記錄)體檢:(1)拷貝注意男女,左右。(3)不可遺漏重大手術(shù)瘢痕(既往史提及有手術(shù)史)輔助檢查:(1)應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄。診斷:(1)診斷規(guī)范、全面。(2)待查病歷一定要列出可能性較大的診斷。(2)主治醫(yī)師首次診斷、簽名及時(shí)間。病程記錄:病情變化情況重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義上級(jí)醫(yī)生查房意見會(huì)診意見醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果醫(yī)囑更改及理由、圍手術(shù)記錄向患者及親屬告知的重要事項(xiàng)首次病程錄:病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃(1)病歷特點(diǎn)應(yīng)歸納、總結(jié)數(shù)點(diǎn),不可拷貝現(xiàn)病史。(包括其他各個(gè)
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