【正文】 頭上把好病歷質(zhì)量、使病歷質(zhì)量監(jiān)控從事后檢查向事前預(yù)防轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵?？剖覒?yīng)加強(qiáng)病歷形成過程中的管理，按病歷書寫要求在規(guī)定時限內(nèi)及時完成病歷的書寫、打印、簽字等內(nèi)容。出院病歷應(yīng)由三級醫(yī)師、監(jiān)控小組人員、科主任檢查合格后病案室存檔。1．嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。（1）住院醫(yī)師嚴(yán)格按照衛(wèi)生廳《山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》的要求書寫病歷。（2）主治醫(yī)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)并檢查住院醫(yī)師的病歷書寫質(zhì)量，及時糾正缺陷。在病歷首頁簽字時應(yīng)認(rèn)真檢查整份病歷質(zhì)量。（3）科主任或高年資主治醫(yī)師負(fù)責(zé)檢查運(yùn)行病歷質(zhì)量；認(rèn)真審核每份出院病歷質(zhì)量，確保每份出院病歷質(zhì)量合格。2．患者出院（或死亡）后，主管醫(yī)師應(yīng)按規(guī)定在24小時內(nèi)填寫出院（死亡）記錄、病歷首頁等，并檢查病歷書寫質(zhì)量和各種記錄、輔助檢查報告單是否齊全，補(bǔ)充完善后簽字。質(zhì)控醫(yī)師根據(jù)“住院病歷檢查評價標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行檢查評分，確保病歷質(zhì)量合格后，在病歷首頁“質(zhì)控醫(yī)師”欄簽字。值班護(hù)士要檢查護(hù)理相關(guān)病歷內(nèi)容，按規(guī)定排列順序整理病歷，并在病歷首頁“質(zhì)控護(hù)士”欄簽字后按照規(guī)定時間歸檔保存。歸檔后的病案內(nèi)容任何人不得隨意更改。3．科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組定期或不定期檢查病歷質(zhì)量，及時發(fā)現(xiàn)問題并糾正。4．科主任應(yīng)重視病歷質(zhì)量管理，經(jīng)常督促檢查本科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組的工作。5．醫(yī)院每季度定期抽查病歷質(zhì)量，對檢查存在的缺陷，及時反饋并按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。（三）終末質(zhì)量控制1．醫(yī)院每月從全院各臨床科室抽調(diào)高年資醫(yī)師2—3人，任病案室專職“病案質(zhì)控員”，脫產(chǎn)到病案室工作，全面負(fù)責(zé)全院每月出院病歷終末質(zhì)量考核工作?！安“纲|(zhì)控員”的工作既有利于我院病歷質(zhì)量管理工作水平的提高，也有利于規(guī)范科室的病歷書寫工作，有效地避免各種醫(yī)療糾紛的發(fā)生。2．病案室質(zhì)控人員負(fù)責(zé)檢查并評定住院病歷的等級，將存在問題登記到“病案質(zhì)控記錄本”上，并及時通知責(zé)任人?？剖裔t(yī)師在接到病案室電話通知后，應(yīng)在3個工作日內(nèi)完善，病歷完善后交于病案室質(zhì)控醫(yī)師二次檢查合格后方可歸檔，病案室每月負(fù)責(zé)匯總終末病案質(zhì)控情況上報醫(yī)教科。3．各科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組定期或不定期抽查出院病歷，對自查中存在問題，科室定期召開討論會，針對存在問題制定整改措施，不斷改進(jìn)病案質(zhì)量。4．病歷質(zhì)量管理委員會每季度定期檢查歸檔病歷質(zhì)量。（四）護(hù)理文書書寫管理辦法1．嚴(yán)格執(zhí)行山東省衛(wèi)生廳《山東省中醫(yī)院護(hù)理文書書寫基本要求與管理》有關(guān)要求。2．護(hù)理文書由取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書的護(hù)士書寫。3．醫(yī)院從全院各科室抽調(diào)護(hù)師以上的人員，任“護(hù)理病案質(zhì)控員”，全面負(fù)責(zé)全院出院護(hù)理病歷終末質(zhì)量考核工作。，由其每月對全院護(hù)理文書進(jìn)行抽查、督促、總結(jié)、反饋。5．各科室成立護(hù)理文書質(zhì)量控制小組，及時檢查科室護(hù)理文書書寫情況，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，并做好記錄，嚴(yán)把科室護(hù)理文書質(zhì)量關(guān)。6．科室每份出院病歷由值班護(hù)士認(rèn)真檢查，交護(hù)士長或護(hù)理文書質(zhì)控護(hù)士審核合格后方可送交病案室。7．護(hù)理文書送達(dá)病案室后，由“護(hù)理病案質(zhì)控員”負(fù)責(zé)護(hù)理文書的質(zhì)量檢查工作，對不合格病歷提出檢查意見、填寫病歷檢查通知單，并通知護(hù)士長簽收，科室應(yīng)在簽收3個工作日內(nèi)完成護(hù)理文書的完善，完善后的病歷由護(hù)理病案質(zhì)控員再次審核合格后方可歸檔?！白o(hù)理病案質(zhì)控員”需認(rèn)真登記檢查情況，并每月將檢查結(jié)果匯總后反饋到科室及護(hù)理部。8．新職工入院后，由護(hù)理部對新職工進(jìn)行有關(guān)護(hù)理文書知識的培訓(xùn)。護(hù)理部定期組織全院的護(hù)理文書知識講座，不斷提高護(hù)理人員的護(hù)理文書書寫水平。第四篇：病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)簡報規(guī)范病歷書寫 保障醫(yī)療安全—— “新版病歷書寫規(guī)范”培訓(xùn)會為了提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，進(jìn)一步規(guī)范和提高醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量，3月16日，醫(yī)院在會議室舉行了“新版病歷書寫規(guī)范”培訓(xùn)會，由鄭金義副院長主講，全院各科室醫(yī)師參加。鄭金義副院長根據(jù)新版《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，結(jié)合相關(guān)法律、法規(guī)及條例，從門（急）診病歷、入院記錄、病程記錄、搶救記錄、手術(shù)記錄、疑難危重病歷討論記錄、各種知情同意書等多方面，全方位進(jìn)行了深入淺出地詳細(xì)講解，使參會醫(yī)師深刻領(lǐng)會到了病歷書寫的內(nèi)涵，認(rèn)識到了病歷書寫的意義及重要性。針對本院常見的病歷書寫問題，鄭院長還進(jìn)行詳細(xì)的比較分析，并且對病歷書寫規(guī)范再次進(jìn)行了重申，此次培訓(xùn)還強(qiáng)調(diào)了病歷的保管復(fù)印及封存方面的管理要求。眾所周知，病歷既是臨床工作實(shí)踐的總結(jié)，又是處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)，病歷的書寫規(guī)范值得全院醫(yī)療工作者重視。我院將繼續(xù)狠抓病歷質(zhì)量、加強(qiáng)病歷書寫規(guī)范化、加大病歷質(zhì)量監(jiān)控力度，力爭使病歷質(zhì)量管理再上一個新臺階。同時，通過補(bǔ)充新知識，讓醫(yī)務(wù)人員積極學(xué)習(xí)病歷書寫新理論，做到與時俱進(jìn)，依法行醫(yī)。（醫(yī)務(wù)科 供稿）第五篇：病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)通知重慶市綦江區(qū)趕水鎮(zhèn)衛(wèi)生院關(guān)于“病歷書寫規(guī)范”培訓(xùn)會的通知臨床各科室：為了提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，進(jìn)一步規(guī)范和提高醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量，我院準(zhǔn)備舉行“新版病歷書寫規(guī)范”培訓(xùn)會，現(xiàn)將有關(guān)事宜通知如下：一、培訓(xùn)時間2015年03月16日下午18:00二、培訓(xùn)地點(diǎn)趕水鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院大會議室三、參加人員 臨床醫(yī)（技）師四、相關(guān)注意事項(xiàng)請各科室主任組織相關(guān)人員參加培訓(xùn)，對缺席者按會議紀(jì)律處罰。重慶市綦江區(qū)趕水鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院2015年03月13日