【文章內(nèi)容簡介】 在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。修改一頁不超過三處，并不超過20個字符。手工書寫、簽名必須用藍黑墨水或碳素筆。病歷中嚴禁模仿或代替他人簽名。病歷書寫及下達醫(yī)囑時間需使用阿拉伯?dāng)?shù)字并使用24小時制。每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容。取消時應(yīng)用紅筆簽注“取消”二字，并由醫(yī)生簽名。病歷書寫中容易出現(xiàn)的問題：三級查房的雷同現(xiàn)象：三級查房指的是首次病程錄、主治醫(yī)師首次查房錄和主任醫(yī)師首次查房錄。粘過來、拷過去，無實質(zhì)內(nèi)容◆首次病程錄病例特點初步診斷診斷依據(jù) 鑒別診斷診療計劃◆主治首次病程錄補充病史和體征 目前診斷診斷依據(jù)鑒別診斷診療計劃◆主任首次病程錄補充病史和體征目前診斷分析討論診療計劃首次病程錄中“病例特點不可拷貝現(xiàn)病史”體檢內(nèi)容拷貝太多主治和主任首次查房錄中沒有“補充的病史和體征”住院和主治的“鑒別診斷”疾病相同首次病程錄和主治醫(yī)師首次查房錄中的“鑒別診斷”相同。重點主任醫(yī)師首次查房錄中的分析討論：“鑒別診斷”的翻版病歷舉例：主 訴：活動后胸悶氣促2周，加重1天。現(xiàn)病史：患者主訴2011年4月因外傷造成腰椎壓迫性骨折，右股骨頭骨折前往建功醫(yī)院給予鋼板置入術(shù)后長期臥床。近2周開始出現(xiàn)咳嗽，痰量較少，活動后出現(xiàn)胸悶、氣促不適，患者未予重視。入院當(dāng)天患者出現(xiàn)胸悶氣促癥狀加重，動則氣促，雙下肢出現(xiàn)輕度水腫，來我院急診，查ECG:竇性心律，肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓，血常規(guī)：10^9/L,%，血紅蛋白96g/L。電解質(zhì)正常，BNP前體4143ng/l，動脈血氣：ph ，PCO2 ，PO2 ，HCO3 ，急診擬診“心衰”收入我科?；颊甙l(fā)病以來，無頭昏、黑朦、暈厥等不適，無發(fā)熱，無返酸噯氣，無肩背部反射性疼痛，夜眠高枕臥位，無端坐呼吸，無陣發(fā)性呼吸困難。此次發(fā)病來，食欲欠佳，夜眠可，小便量較少，體重?zé)o明顯減輕。既往史：否認急、慢性傳染病史，按時預(yù)防接種，2011 年4 月因外傷造成腰椎壓迫性骨折，右股骨頭骨折前往建功醫(yī)院給予鋼板置入術(shù)，否認輸血史，否認藥物、食物過敏史，高血壓病史近10 年，最高180/100mmhg，既往服用珍菊降壓片控制血壓，4年前明確診斷甲狀腺功能亢進，給予服用他巴唑后目前甲狀腺功能減低，服用優(yōu)甲樂。診斷：（極高危組），慢性心功能不全，心功能NYHA 3級 ：呼吸性酸中毒 ，腰椎壓迫性骨折術(shù)后 第二篇：病歷書寫質(zhì)控管理制度醫(yī)院病歷書寫質(zhì)控管理制度一、監(jiān)控組織（一）設(shè)立醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會，院長任主任，并下設(shè)辦公室。主要職責(zé)：1．負責(zé)確立病歷質(zhì)量管理目標； 2．對全院病歷質(zhì)量進行全程監(jiān)控； 3．對重大病歷質(zhì)量問題進行研究處理； 4．病歷質(zhì)量進行督促檢查并提出改進意見；（二）各科室病歷質(zhì)量監(jiān)控，科主任為責(zé)任人，高年資主治及以上的二線醫(yī)師任質(zhì)控醫(yī)師（員），科室護士長或高年資護師任質(zhì)控護士，全面負責(zé)本科室病歷質(zhì)量。主要職責(zé)：對本科室病歷質(zhì)量進行全程監(jiān)控對本科室病歷質(zhì)量進行監(jiān)督檢查并提出改進意見二、病歷書寫規(guī)范嚴格執(zhí)行國家衛(wèi)計委和廣東省病歷書寫與管理規(guī)范的有關(guān)要求。三、病歷質(zhì)量控制標準執(zhí)行廣東省病歷書寫與管理規(guī)范中的住院病歷質(zhì)量評價標準。四、病歷質(zhì)量控制范圍：包括：門（急）診病歷，運行病歷、終末病歷。五、病歷質(zhì)量全程監(jiān)控流程（一）基礎(chǔ)教育質(zhì)量控制1．新職工入院教育期間，醫(yī)院統(tǒng)一安排關(guān)于病案書寫規(guī)范、病案質(zhì)量評定標準等有關(guān)內(nèi)容的教學(xué)課程。2．各科室由主管醫(yī)師對新入科工作的各級醫(yī)生等講解病歷書寫規(guī)范和本科室病歷書寫要求。3．醫(yī)院每年組織12次全院性的病歷書寫規(guī)范講座。（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：主要由科室病歷質(zhì)量監(jiān)控人員負責(zé)。病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量是從源頭上把好病歷質(zhì)量、使病歷質(zhì)量監(jiān)控從事后檢查向事前預(yù)防轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵。科室應(yīng)加強病歷形成過程中的管理，按病歷書寫要求在規(guī)定時限內(nèi)及時完成病歷的書寫、打印、簽字等內(nèi)容。出院病歷應(yīng)由醫(yī)師、質(zhì)控人員、科主任檢查合格后送達病案室。1．嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師負責(zé)制。（1）住院醫(yī)師嚴格按照廣東省病歷書寫與管理規(guī)范書寫病歷。（2）主治醫(yī)師（二線醫(yī)師）負責(zé)指導(dǎo)并檢查住院醫(yī)師的病歷書寫質(zhì)量，及時糾正缺陷。在病歷首頁簽字時應(yīng)認真檢查整份病歷質(zhì)量。（3）科主任負責(zé)檢查運行病歷質(zhì)量；認真審核每份出院病歷質(zhì)量，確保每份出院病歷質(zhì)量合格。2．患者出院（或死亡）后，主管醫(yī)師應(yīng)按規(guī)定在24小時內(nèi)填寫出院（死亡）記錄、病歷首頁等，并檢查病歷書寫質(zhì)量和各種記錄、輔助檢查報告單是否齊全，補充完善后簽字。質(zhì)控醫(yī)師根據(jù)“住院病歷檢查評價標準”進行檢查評分，確保病歷質(zhì)量合格后，在病歷首頁“質(zhì)控醫(yī)師”欄簽字。值班護士要檢查護理相關(guān)病歷內(nèi)容，按規(guī)定排列順序整理病歷，并在病歷首頁“質(zhì)控護士”欄簽字，將合格病歷送交病案室。歸檔后的病案內(nèi)容任何人不得隨意更改。3．科室病歷質(zhì)量隨時檢查病歷質(zhì)量，及時發(fā)現(xiàn)問題并糾正。4．科主任應(yīng)重視病歷質(zhì)量管理，經(jīng)常督促檢查本科室病歷質(zhì)量監(jiān)控人員的工作。5．醫(yī)院每月定期抽查病歷質(zhì)量，對檢查存在的缺陷，及時反饋并按相關(guān)規(guī)定進行處罰。（三）終末質(zhì)量控制醫(yī)