【文章內容簡介】 、字跡工整、易于辨認。（6）病歷封閉式管理中根據(jù)特殊要求保留3個出口，原則為只能借閱歸檔后的病歷，對于未歸檔的病歷一律不得借出。① 醫(yī)院經(jīng)治醫(yī)師調閱再次入院病歷時，借閱者必須為經(jīng)治醫(yī)師，如為非經(jīng)治醫(yī)師或實習（進修）醫(yī)師，則須持有經(jīng)治醫(yī)師經(jīng)治簽字的借條，執(zhí)行雙簽字后方可借閱。② 進行臨床教學或死亡（疑難）病歷討論時，借閱者必須為死亡（危重、疑難）患者所在科室醫(yī)師，如為實習醫(yī)師或進修醫(yī)師執(zhí)行雙簽字后方可借閱。③ 特殊情況需借閱病歷的，需持有醫(yī)務科蓋章的借閱申請方可借閱。（7）除第六條規(guī)定的三種情況外所有病歷流出病案室，包括以下情況。① 病歷的返回完善。② 護理部及各病區(qū)護士（長）對護理紀錄進行質控檢查。③ 藥學部查閱相關資料。④ 醫(yī)保辦、物價、審計等部門檢查。⑤ 所有病歷復印工作。⑥ 本院醫(yī)師從事科研課題研究需查閱病歷時，僅允許在病案室內查閱本人經(jīng)治患者的病例。⑦ 除此以外未說明的其他情況。8）對借閱的病歷應妥善保管，嚴令禁止涂改、拆散、丟失、轉借他人、帶離院外，復印或者復制，如出現(xiàn)此類情況，經(jīng)核實后依法追究當事人責任，并予以相應處罰。病歷復印制度（1）主管醫(yī)師填寫《病案復印申請》：填寫時須將各項內容填寫齊全，復印申請人簽字欄必須有申請人本人簽字；復印申請人填寫與患者關系；主管醫(yī)師將需要復印的化驗單、醫(yī)學影像檢查資料做出標記（報告單右上角打√）。（2）住院病歷及門（急）診病歷因復印需要帶離病區(qū)或診室時，應當由部門相關工作人員負責攜帶和保管，并將復印申請人帶至復印地點；復印時，申請人必須在場。嚴禁將病歷資料交給患者或其代理人或其他非本院醫(yī)務人員。如患者或代理人自己攜帶病歷資料要求復印時，病案室有權拒絕復印，并將病歷資料扣留，情節(jié)嚴重者追究相關人員責任。（3）受理復印申請，應在醫(yī)務人員按規(guī)定時限完成病歷后予以提供。（4）公安、司法機關因辦理案件，需要復印病歷資料的，應當在公安、司法機關出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明后予以協(xié)助。(5）受理復印申請人范圍① 患者本人或其代理人。② 死亡患者近親屬或其代理人。③ 保險機構。（6）復印時需要提供的證明材料① 申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明。② 申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關系的法定證明材料。③ 申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料。④ 申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料。⑤ 申請人為保險機構的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。（7）復印的病歷資料經(jīng)復印申請人核對無誤后加蓋醫(yī)院證明印記，病案室經(jīng)手人員填寫《復印記錄一覽表》備案。（8）復印范圍 門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院紀錄）、體溫單、遺囑單、化驗單、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理紀錄、出院總結。其余部分不予復印。（9）發(fā)生醫(yī)療糾紛事故爭議時的封存病歷復印件執(zhí)行《醫(yī)療事故處理條例》中相關規(guī)定。（10）復印地點住院病案室。（11）收費標準：該項收費為經(jīng)營服務性收費，根據(jù)物價局相關文件規(guī)定，訂為： A4 ；B5 。（12）復印時間 周一至周五上午8：3011：00，下午14：3016：30。病例討論制度為解決疑難危重病例的診斷、治療難題，以典型病例促進業(yè)務水平提高、培養(yǎng)住院醫(yī)師的臨床技能水平，加強臨床教學內涵，形成良好的學術氛圍，不斷提高醫(yī)療質量，特制定病例討論制度。一、死亡病例討論時限（1）凡死亡病例均應在1周內進行病例討論。尸檢病例待病理報告后進行，不遲于2周。必要時，請醫(yī)務科派人參加。（2）疑難危重患者各臨床科室應進行定期或不定期的臨床病例討論。二、討論病例的確定（1）死亡患者病例。（2）入院后疑似診斷、待查診斷、出入院不符診斷、更正診斷超出兩周者。（3）患者入院后2周以上經(jīng)治療療效不佳或病情惡化者。（4）病情復雜，病情較重，或有復雜合并癥，診斷治療難度大，預后差急慢性患者。（5）雖然診斷、治療均已明確，但屬罕見病種或現(xiàn)象，有學術或教學意義的病例。三、病例討論要求由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持。開會時必須事先做好準備。主管醫(yī)師將有關材料加以整理。做出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，或者以多媒體形式展示。病例討論可以跨科討論，或以會診的形式進行討論。參加人數(shù)不限，最低3人即可以組成討論。四、病例討論記錄病例討論應有記錄，記錄可歸入病歷，也可專門記錄于科室《病例討論記錄本》（或其他相關的專門記錄本）中。如記入病歷者，要求將患者基本情況（如姓名，病歷號等）及病例討論簡單摘要記錄在科室《病例討論記錄本》（或其他專門的記錄本）中以便查閱檢索。五、病例討論記錄的格式（1）討論時間、參加人員姓名及技術職務、主持人姓名及技術職務。（2）經(jīng)治醫(yī)師匯報病歷摘要，提出討論與需要解決的問題與看法。（3）參加人員發(fā)言記錄（如實記錄）。（4）主持人對討論病例的總結。（5）記錄醫(yī)師簽名。每月由醫(yī)院質量檢查組對科室執(zhí)行《病例討論制度》情況進行抽查，不合格者將向院公布。住院病歷終末質量評分標準（1）住院病歷終末質量評價每月進行1次（2）住院病歷終末質量評價實行百分制，評分由終末書寫質量、首面簽字、回收率三項內容組成。（3）。病歷質量評分依據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》及相關評分標準中規(guī)定進行。（4）首頁質控醫(yī)師簽字是病歷質量控制的一個重要環(huán)節(jié)，體現(xiàn)了科室對病歷的質量管理，是三級醫(yī)師負責制的具體表現(xiàn)，胡列為評價內容之一。具體執(zhí)行方式為在規(guī)定時限內每缺一個簽字記錄一次，至月末未簽字總數(shù)占該科室總出院人數(shù)應簽字總數(shù)在百分比即為該科室該項目得分，未及時歸檔病歷視為無簽字。（5），病歷回收執(zhí)行《病歷回收制度》，未能及時歸檔病歷數(shù)占科室出院總數(shù)的百分比即為該科室項目得分。（6）終未質量評分由質控辦負責，首面簽字及回收率評分由住院病案室負責。由質控辦將三項評分匯總并負責填寫《住院病案質量評價表》，該表在《質量信息簡訊》上進行通報。第四篇：病歷書寫基本規(guī)范與管理制度病歷書寫基本規(guī)范與管理制度病歷記錄應用鋼筆或簽字筆書寫，力求通順、完整、簡煉、準確、字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應簽全名。病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。新入院病人必須書寫一份完整病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫，工作單位或住所、婚否、入院日期、主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史、家族史、系統(tǒng)回顧，個人生活史，女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、本科所見、化驗檢查、特殊檢查、小結、初步診斷……等，由醫(yī)師書寫簽字。書寫時力求詳盡、準確，要求入院后24小時內完成，急診應即刻檢查書寫。病歷由實習醫(yī)師負責書寫，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補充修改，住院醫(yī)師另寫住院記錄和首次病程記錄。再次入院者應按要求書寫再次入院病歷。病人入院后，必須于24小時內進行擬診分析，提出診療措施，并記入病程記錄內。8 首次病程記錄包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄一般應每天記錄一次，(一般病人可2—3日寫一次)，重危病人和病情驟然惡化的病人應隨時記錄。病程記錄由住院醫(yī)師負責記載，主治醫(yī)師應有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字?？苾然蛉盒詴\及疑難病癥的討論，應作詳細記錄。請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師認真填寫記錄并簽字。手術病人的術前準備、術前討論、手術記錄、術后總結，均應詳細地填入病程記錄內或另附手術記錄單。凡移交病人均需由交班醫(yī)師作出交班小結填入病程記錄內。階段小結由住院醫(yī)師負責寫入病程記錄內。凡決定轉診、轉科或轉院的病人，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、或轉院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉院記錄最后由科主任審查簽字。各種檢查結果回報單按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書應附于病歷上。出院總結和死亡記錄應在當日完成。出院總結內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃，應由住院醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因，由住院醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病例應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應有詳細記錄，并填寫死亡病歷專頁。第五篇：《病歷書寫基本規(guī)范與病歷管理制度》病歷書寫基本規(guī)范與病歷管理制度住院病歷基本要求病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。書寫文字工整、字跡清晰、表達準確、語言通順、標點正確。