【正文】 過程的經常性、連續(xù)性記錄。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。手術病人的術前準備、術前討論、手術記錄、術后總結等均應詳細地填入病程記錄內或另附手術記錄單。1凡決定轉診、轉科或轉院的病人，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、或轉院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。出院記錄是指經治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內完成。記錄死亡時間應當具體到分鐘。1完整出院病歷按規(guī)定及時上交病案統(tǒng)計室（最遲不得超過7天）。四、采取各種形式對病案質量進行檢查，通過病案小組將改進意見及時反饋到科室，并監(jiān)督改進。如有藥物過敏史，需用紅筆標明。藥物名稱可應用中文、英文或拉丁文，診斷、手術應按照疾病和手術分類等名稱填寫。⑺ 病歷的每頁均應填寫病人姓名、住院號和頁碼。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見等均需記載于病歷上，有醫(yī)師簽全名。兩次不能確診應提請上級醫(yī)師會診或全科會診，詳細記載會診內容及今后診斷計劃，以便復診時參考。⑺ 門診患者需住院檢查治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步診斷，記錄力求詳盡。⑵ 必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關生命體征。病案管理制度日常管理① 病案室負責集中管理全院的住院病案資料。③ 使用病案時，由病案管理人員負責提供和歸檔。⑦ 急診病歷留觀在病人死亡或出院后，由經治醫(yī)師整理后交病案室保存。編目工作制度① 編目人員根據(jù)首頁的診斷、手術名稱，按照ICD——10編碼規(guī)則及時完成編目工作。（2）部分病歷病理報告、化驗檢查報告歸檔時仍未能回報者，亦應先將病歷歸檔，并在病歷中做好明顯標記，待結果回報后前往病案室將病歷補充完整。（5）各病區(qū)在病歷歸檔時應填寫出院病人登記本，已歸檔的病歷不得私自取走。病歷借閱制度（1）病歷屬于醫(yī)院的特殊歸檔資料，實行封閉式管理模式。其中醫(yī)務科、醫(yī)保辦調閱的病歷應在檢查完畢后當日歸還。② 進行臨床教學或死亡（疑難）病歷討論時，借閱者必須為死亡（危重、疑難）患者所在科室醫(yī)師，如為實習醫(yī)師或進修醫(yī)師執(zhí)行雙簽字后方可借閱。② 護理部及各病區(qū)護士（長）對護理紀錄進行質控檢查。⑥ 本院醫(yī)師從事科研課題研究需查閱病歷時，僅允許在病案室內查閱本人經治患者的病例。（2）住院病歷及門（急）診病歷因復印需要帶離病區(qū)或診室時，應當由部門相關工作人員負責攜帶和保管，并將復印申請人帶至復印地點；復印時，申請人必須在場。（4）公安、司法機關因辦理案件，需要復印病歷資料的，應當在公安、司法機關出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明后予以協(xié)助。（6）復印時需要提供的證明材料① 申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明。⑤ 申請人為保險機構的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或其代理人同意的法定證明材料。其余部分不予復印。（12）復印時間 周一至周五上午8：3011：00，下午14：3016：30。必要時，請醫(yī)務科派人參加。（3）患者入院后2周以上經治療療效不佳或病情惡化者。開會時必須事先做好準備。參加人數(shù)不限，最低3人即可以組成討論。（2）經治醫(yī)師匯報病歷摘要，提出討論與需要解決的問題與看法。每月由醫(yī)院質量檢查組對科室執(zhí)行《病例討論制度》情況進行抽查，不合格者將向院公布。（4）首頁質控醫(yī)師簽字是病歷質量控制的一個重要環(huán)節(jié)，體現(xiàn)了科室對病歷的質量管理，是三級醫(yī)師負責制的具體表現(xiàn)，胡列為評價內容之一。由質控辦將三項評分匯總并負責填寫《住院病案質量評價表》，該表在《質量信息簡訊》上進行通報。診斷、手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。再次入院者應按要求書寫再次入院病歷。病程記錄一般應每天記錄一次，(一般病人可2—3日寫一次)，重危病人和病情驟然惡化的病人應隨時記錄。手術病人的術前準備、術前討論、手術記錄、術后總結，均應詳細地填入病程記錄內或另附手術記錄單。轉院記錄最后由科主任審查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因，由住院醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。書寫文字工整、字跡清晰、表達準確、語言通順、標點正確。病歷書寫嚴禁涂改,書寫過程中出現(xiàn)錯字時,應當雙線劃在錯字上,并加以糾正。包括本科、大學?？?、中專等在讀生。經本院醫(yī)療服務質量監(jiān)控部門認定后書寫病歷。對病危者要隨時查看患者,記錄至少每天一次?！耙驌尵燃蔽；颊?未能及時書寫病歷的,有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內扎實補記,并加以注明”的規(guī)定同時適用于門診及住院病歷書寫。醫(yī)療機構可要求的近親屬或法定代理人事先必須取得患者同意委托書。(5)病程記錄(包括首次入院記錄,日常病程記錄,上級醫(yī)師查房記錄,疑難病例討論記錄,交接班記錄,轉科記錄,階段小結,搶救記錄,會診記錄,術后首次病程記錄,死亡病例討論記錄等)(6)輸血同意書。(10)術前討論記錄單。(14)病程報告單。(18)臨時醫(yī)囑單。一、手術科室和非手術科室住院病歷說明:本住院病歷格式分手術科室和非手術科室住院病歷,系根據(jù)《病歷書定基本規(guī)范》規(guī)定的住院病歷基本內容,結合手術科室和非手術科室的特點制定?，F(xiàn)病史包括:起病情況:如時間、緩急、發(fā)病原因和誘因。一般情況:發(fā)病以來的精神、飲食、大小便、睡眠及體重變化等。如入院后已書寫了住院病歷,不必書寫此記錄,但需書寫出院記錄。二、門診病歷書寫基本要求及說明門診病歷是患者在本院門診就醫(yī)過程中,醫(yī)務人員對患者診療經過的記錄,包括病史、體格檢查、相關檢查、診斷及處理意見等記錄。診療過程中發(fā)現(xiàn)新過敏藥物時,應增補于藥物過敏史一欄,且注明時間并簽名。(三)輔助檢查結果:記錄患者就診前在其他醫(yī)療機構或者本醫(yī)療機構已行的檢查,記錄應包括醫(yī)院名稱、檢查時間、項目、檢查編號(如CT、病理檢查)、結果、有無報告單等。要詳細記述處理意見,所用藥物要寫明劑型、劑量和用法。(六)醫(yī)師簽名:應當簽全名,書寫工整正規(guī)、字跡清晰。(八)護理文書:護理記錄有門(急)診病歷續(xù)頁書寫,在記錄時間后注明“護理觀察記錄”,只記錄客觀內容,觀察護士簽名。(十一)特殊或者常規(guī)檢查報告單應由接診醫(yī)師按照時間順序自行或者指導患者粘帖于病歷后面部分。、洗胃、胃腸減壓、氣管插管、氣管切開、心臟按摩、輸血、補液、升壓藥、呼吸興奮劑、心內注射強心針、呼吸機、除顫機應用等,應說明采用相應措施的理由、療效等。,患者轉出急診室后可編號存檔。,進修醫(yī)生,實習生必須經科主任、帶教老師考核后方可書寫完整住院病歷,上級醫(yī)生必須對每一份病歷進行審查、修改并簽名,合格后方可歸檔?？浦魅卧谶M行每周一次的查房過程中,將病歷質量作為查房內容。(2)二級質控由病案室完成,病案室專職質量管理醫(yī)師為責任人,負責對歸檔病歷的檢查,督促歸檔病歷的返修、上交、統(tǒng)計、歸檔。,并把病歷書寫質量納入科室質量考評內容,進行量化管理。4)病歷應當按照規(guī)定內容書寫,并由相應醫(yī)務人員簽名。1)嚴格按照衛(wèi)計委關于《電子病歷基本規(guī)范》的要求執(zhí)行并制定相關電子病歷管理細則。當電子病歷系統(tǒng)更新、升級時,應當確保有數(shù)據(jù)的繼承和使用。:1).一級質控:為科級質控,本級質控旨在提高病歷書寫者及所在科室的自控意識,加大自控力度。若每頁修改達3處及以上,下級醫(yī)師應重新書寫。內、外科系統(tǒng)高年資住院醫(yī)師在晉升中級職稱當年,必須完成60份出院歸檔病歷的質控(要求:內科系統(tǒng)住院時間7天,外科系統(tǒng)Ⅱ類及以上手術,非本人書寫的病歷),并提交病歷質控報告。(2)專項檢查:由醫(yī)務部組織相關人員每月對各科室運行病歷進行質控,重點為入院記錄、首次病程錄、三級醫(yī)師查房記錄、危重病人病情記錄、手術審批、手術記錄、術后首次病程錄、各類診療知情同意談話簽字記錄、會診記錄、交接班記錄、臨床治療措施及用藥分析(尤其是抗生素合理使用、輔助藥品合理使用)、輔助檢查結果記錄分析、各級醫(yī)師修改簽字情況等。3).三級質控:由院長或業(yè)務副院長牽頭,醫(yī)務部組織醫(yī)療質量及安全管理委員會成員。監(jiān)控內容主要圍繞醫(yī)療質量和醫(yī)療安全為核心,從依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范醫(yī)療行為入手,嚴格落實醫(yī)療核心制度。當月檢查完畢后,由質控小組對運行病歷檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進行總結、分析、評價、提出整改意見。對有單項否決缺陷的不合格病歷,需進行必要重新復核,復核后再下結論,對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題,逐一記錄整理后,再通報科室相關負責人進行組織整改。四、病歷質量獎懲辦法(一)歸檔病歷及運行病歷(住院時間7天或術后三天以上的運行病歷)住院病歷及運行病歷(住院時間7天或術后三天以上的運行病歷)按《住院病歷質量檢查評分表》作為評分標準,經二級以上病歷質控檢查,若檢查得分:≥98分每份獎勵200元,≥96分每份獎勵100元,入院錄書寫者∶經治醫(yī)師∶主管醫(yī)師∶∶∶∶。入院錄書寫者∶經治醫(yī)師∶主管醫(yī)師∶∶∶∶。出院病歷超過7個工作日未上交,扣所在科室500元。內、外科系統(tǒng)住院醫(yī)師每年未提交60份出院歸檔病歷質控報告,延期聘任中級職稱。≤,每份扣100元?！狤ND—