【正文】 過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。手術(shù)病人的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、術(shù)后總結(jié)等均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。1凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病人，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。1完整出院病歷按規(guī)定及時上交病案統(tǒng)計室（最遲不得超過7天）。四、采取各種形式對病案質(zhì)量進(jìn)行檢查，通過病案小組將改進(jìn)意見及時反饋到科室，并監(jiān)督改進(jìn)。如有藥物過敏史，需用紅筆標(biāo)明。藥物名稱可應(yīng)用中文、英文或拉丁文，診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類等名稱填寫。⑺ 病歷的每頁均應(yīng)填寫病人姓名、住院號和頁碼。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見等均需記載于病歷上，有醫(yī)師簽全名。兩次不能確診應(yīng)提請上級醫(yī)師會診或全科會診，詳細(xì)記載會診內(nèi)容及今后診斷計劃，以便復(fù)診時參考。⑺ 門診患者需住院檢查治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步診斷，記錄力求詳盡。⑵ 必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命體征。病案管理制度日常管理① 病案室負(fù)責(zé)集中管理全院的住院病案資料。③ 使用病案時，由病案管理人員負(fù)責(zé)提供和歸檔。⑦ 急診病歷留觀在病人死亡或出院后，由經(jīng)治醫(yī)師整理后交病案室保存。編目工作制度① 編目人員根據(jù)首頁的診斷、手術(shù)名稱，按照ICD——10編碼規(guī)則及時完成編目工作。（2）部分病歷病理報告、化驗檢查報告歸檔時仍未能回報者，亦應(yīng)先將病歷歸檔，并在病歷中做好明顯標(biāo)記，待結(jié)果回報后前往病案室將病歷補充完整。（5）各病區(qū)在病歷歸檔時應(yīng)填寫出院病人登記本，已歸檔的病歷不得私自取走。病歷借閱制度（1）病歷屬于醫(yī)院的特殊歸檔資料，實行封閉式管理模式。其中醫(yī)務(wù)科、醫(yī)保辦調(diào)閱的病歷應(yīng)在檢查完畢后當(dāng)日歸還。② 進(jìn)行臨床教學(xué)或死亡（疑難）病歷討論時，借閱者必須為死亡（危重、疑難）患者所在科室醫(yī)師，如為實習(xí)醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師執(zhí)行雙簽字后方可借閱。② 護(hù)理部及各病區(qū)護(hù)士（長）對護(hù)理紀(jì)錄進(jìn)行質(zhì)控檢查。⑥ 本院醫(yī)師從事科研課題研究需查閱病歷時，僅允許在病案室內(nèi)查閱本人經(jīng)治患者的病例。（2）住院病歷及門（急）診病歷因復(fù)印需要帶離病區(qū)或診室時，應(yīng)當(dāng)由部門相關(guān)工作人員負(fù)責(zé)攜帶和保管，并將復(fù)印申請人帶至復(fù)印地點；復(fù)印時，申請人必須在場。（4）公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要復(fù)印病歷資料的，應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。（6）復(fù)印時需要提供的證明材料① 申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明。⑤ 申請人為保險機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或其代理人同意的法定證明材料。其余部分不予復(fù)印。（12）復(fù)印時間 周一至周五上午8：3011：00，下午14：3016：30。必要時，請醫(yī)務(wù)科派人參加。（3）患者入院后2周以上經(jīng)治療療效不佳或病情惡化者。開會時必須事先做好準(zhǔn)備。參加人數(shù)不限，最低3人即可以組成討論。（2）經(jīng)治醫(yī)師匯報病歷摘要，提出討論與需要解決的問題與看法。每月由醫(yī)院質(zhì)量檢查組對科室執(zhí)行《病例討論制度》情況進(jìn)行抽查，不合格者將向院公布。（4）首頁質(zhì)控醫(yī)師簽字是病歷質(zhì)量控制的一個重要環(huán)節(jié)，體現(xiàn)了科室對病歷的質(zhì)量管理，是三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制的具體表現(xiàn)，胡列為評價內(nèi)容之一。由質(zhì)控辦將三項評分匯總并負(fù)責(zé)填寫《住院病案質(zhì)量評價表》，該表在《質(zhì)量信息簡訊》上進(jìn)行通報。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。再次入院者應(yīng)按要求書寫再次入院病歷。病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次，(一般病人可2—3日寫一次)，重危病人和病情驟然惡化的病人應(yīng)隨時記錄。手術(shù)病人的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時間、死亡原因，由住院醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。書寫文字工整、字跡清晰、表達(dá)準(zhǔn)確、語言通順、標(biāo)點正確。病歷書寫嚴(yán)禁涂改,書寫過程中出現(xiàn)錯字時,應(yīng)當(dāng)雙線劃在錯字上,并加以糾正。包括本科、大學(xué)?？?、中專等在讀生。經(jīng)本院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控部門認(rèn)定后書寫病歷。對病危者要隨時查看患者,記錄至少每天一次?！耙驌尵燃蔽；颊?未能及時書寫病歷的,有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)扎實補記,并加以注明”的規(guī)定同時適用于門診及住院病歷書寫。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可要求的近親屬或法定代理人事先必須取得患者同意委托書。(5)病程記錄(包括首次入院記錄,日常病程記錄,上級醫(yī)師查房記錄,疑難病例討論記錄,交接班記錄,轉(zhuǎn)科記錄,階段小結(jié),搶救記錄,會診記錄,術(shù)后首次病程記錄,死亡病例討論記錄等)(6)輸血同意書。(10)術(shù)前討論記錄單。(14)病程報告單。(18)臨時醫(yī)囑單。一、手術(shù)科室和非手術(shù)科室住院病歷說明:本住院病歷格式分手術(shù)科室和非手術(shù)科室住院病歷,系根據(jù)《病歷書定基本規(guī)范》規(guī)定的住院病歷基本內(nèi)容,結(jié)合手術(shù)科室和非手術(shù)科室的特點制定?，F(xiàn)病史包括:起病情況:如時間、緩急、發(fā)病原因和誘因。一般情況:發(fā)病以來的精神、飲食、大小便、睡眠及體重變化等。如入院后已書寫了住院病歷,不必書寫此記錄,但需書寫出院記錄。二、門診病歷書寫基本要求及說明門診病歷是患者在本院門診就醫(yī)過程中,醫(yī)務(wù)人員對患者診療經(jīng)過的記錄,包括病史、體格檢查、相關(guān)檢查、診斷及處理意見等記錄。診療過程中發(fā)現(xiàn)新過敏藥物時,應(yīng)增補于藥物過敏史一欄,且注明時間并簽名。(三)輔助檢查結(jié)果:記錄患者就診前在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者本醫(yī)療機(jī)構(gòu)已行的檢查,記錄應(yīng)包括醫(yī)院名稱、檢查時間、項目、檢查編號(如CT、病理檢查)、結(jié)果、有無報告單等。要詳細(xì)記述處理意見,所用藥物要寫明劑型、劑量和用法。(六)醫(yī)師簽名:應(yīng)當(dāng)簽全名,書寫工整正規(guī)、字跡清晰。(八)護(hù)理文書:護(hù)理記錄有門(急)診病歷續(xù)頁書寫,在記錄時間后注明“護(hù)理觀察記錄”,只記錄客觀內(nèi)容,觀察護(hù)士簽名。(十一)特殊或者常規(guī)檢查報告單應(yīng)由接診醫(yī)師按照時間順序自行或者指導(dǎo)患者粘帖于病歷后面部分。、洗胃、胃腸減壓、氣管插管、氣管切開、心臟按摩、輸血、補液、升壓藥、呼吸興奮劑、心內(nèi)注射強心針、呼吸機(jī)、除顫機(jī)應(yīng)用等,應(yīng)說明采用相應(yīng)措施的理由、療效等。,患者轉(zhuǎn)出急診室后可編號存檔。,進(jìn)修醫(yī)生,實習(xí)生必須經(jīng)科主任、帶教老師考核后方可書寫完整住院病歷,上級醫(yī)生必須對每一份病歷進(jìn)行審查、修改并簽名,合格后方可歸檔?？浦魅卧谶M(jìn)行每周一次的查房過程中,將病歷質(zhì)量作為查房內(nèi)容。(2)二級質(zhì)控由病案室完成,病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師為責(zé)任人,負(fù)責(zé)對歸檔病歷的檢查,督促歸檔病歷的返修、上交、統(tǒng)計、歸檔。,并把病歷書寫質(zhì)量納入科室質(zhì)量考評內(nèi)容,進(jìn)行量化管理。4)病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定內(nèi)容書寫,并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。1)嚴(yán)格按照衛(wèi)計委關(guān)于《電子病歷基本規(guī)范》的要求執(zhí)行并制定相關(guān)電子病歷管理細(xì)則。當(dāng)電子病歷系統(tǒng)更新、升級時,應(yīng)當(dāng)確保有數(shù)據(jù)的繼承和使用。:1).一級質(zhì)控:為科級質(zhì)控,本級質(zhì)控旨在提高病歷書寫者及所在科室的自控意識,加大自控力度。若每頁修改達(dá)3處及以上,下級醫(yī)師應(yīng)重新書寫。內(nèi)、外科系統(tǒng)高年資住院醫(yī)師在晉升中級職稱當(dāng)年,必須完成60份出院歸檔病歷的質(zhì)控(要求:內(nèi)科系統(tǒng)住院時間7天,外科系統(tǒng)Ⅱ類及以上手術(shù),非本人書寫的病歷),并提交病歷質(zhì)控報告。(2)專項檢查:由醫(yī)務(wù)部組織相關(guān)人員每月對各科室運行病歷進(jìn)行質(zhì)控,重點為入院記錄、首次病程錄、三級醫(yī)師查房記錄、危重病人病情記錄、手術(shù)審批、手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程錄、各類診療知情同意談話簽字記錄、會診記錄、交接班記錄、臨床治療措施及用藥分析(尤其是抗生素合理使用、輔助藥品合理使用)、輔助檢查結(jié)果記錄分析、各級醫(yī)師修改簽字情況等。3).三級質(zhì)控:由院長或業(yè)務(wù)副院長牽頭,醫(yī)務(wù)部組織醫(yī)療質(zhì)量及安全管理委員會成員。監(jiān)控內(nèi)容主要圍繞醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全為核心,從依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范醫(yī)療行為入手,嚴(yán)格落實醫(yī)療核心制度。當(dāng)月檢查完畢后,由質(zhì)控小組對運行病歷檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行總結(jié)、分析、評價、提出整改意見。對有單項否決缺陷的不合格病歷,需進(jìn)行必要重新復(fù)核,復(fù)核后再下結(jié)論,對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題,逐一記錄整理后,再通報科室相關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行組織整改。四、病歷質(zhì)量獎懲辦法(一)歸檔病歷及運行病歷(住院時間7天或術(shù)后三天以上的運行病歷)住院病歷及運行病歷(住院時間7天或術(shù)后三天以上的運行病歷)按《住院病歷質(zhì)量檢查評分表》作為評分標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)二級以上病歷質(zhì)控檢查,若檢查得分:≥98分每份獎勵200元,≥96分每份獎勵100元,入院錄書寫者∶經(jīng)治醫(yī)師∶主管醫(yī)師∶∶∶∶。入院錄書寫者∶經(jīng)治醫(yī)師∶主管醫(yī)師∶∶∶∶。出院病歷超過7個工作日未上交,扣所在科室500元。內(nèi)、外科系統(tǒng)住院醫(yī)師每年未提交60份出院歸檔病歷質(zhì)控報告,延期聘任中級職稱?！?每份扣100元?！狤ND—