【正文】 第一篇：病歷書寫及基本規(guī)范與管理制度病歷書寫及基本規(guī)范與管理制度(一)門（急）診病歷書寫要求（急）診病歷內(nèi)容包括門診病歷封面、病歷記錄、化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢 查資料等。（急）診病歷封面內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、婚姻狀況、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目（除藥物過(guò)敏史由醫(yī)生填寫外，其余項(xiàng)目均由掛號(hào)人員負(fù)責(zé)填寫）。（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及處治意見和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄可不記錄既往史外，與初診病歷相同。急診病歷書寫時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。對(duì)收入急診觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書寫留觀期間的觀察記錄。（二）住院病歷書寫要求、進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員寫全病歷。批準(zhǔn)的本院醫(yī)師和主治醫(yī)師以上進(jìn)修醫(yī)師可寫住院志。：姓名、性別、年齡、民族、籍貫、婚姻、職業(yè)、工作單位、入院日期、記錄日期、病史陳述者。（或體征）及持續(xù)時(shí)間。現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。、婚育史，女性患者的月經(jīng)史、家族史。，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入院記錄。，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。（三）病程記錄要求 ，內(nèi)容包括入院時(shí)間、診查時(shí)間、主要癥狀、主要體征、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃等。告知患者病情及治療方案并簽字。：每次病程記錄需有診查時(shí)間，依病情需要記錄。：主治醫(yī)師查房記錄每周2次；科主任或主任、副主任醫(yī)師查房記錄每周1次。：由科主任或主任、副主任醫(yī)師主持，召集相關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。（接）班記錄：患者經(jīng)治醫(yī)師變更需有交（接）班記錄。：患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)需有轉(zhuǎn)科記錄（包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄）。：患者住院時(shí)間長(zhǎng)（超過(guò)一月），需由經(jīng)治醫(yī)師每月作病情及診療的情況總結(jié)。搶救記錄：患者病情危重，采取搶救措施時(shí)需作搶救記錄，記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。會(huì)診記錄：內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診和會(huì)診意見記錄。術(shù)前小結(jié)：在患者術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情的總結(jié)。1術(shù)前討論記錄：在患者術(shù)前，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論記錄。1麻醉記錄：麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過(guò)及處理措施的記錄。1手術(shù)記錄：術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。1手術(shù)護(hù)理記錄：術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。1術(shù)后首次病程記錄：參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。1手術(shù)同意書：由經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。1出院記錄：對(duì)患者此次住院診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。1死亡記錄：由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。1死亡病例討論記錄：在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或副主任主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。（四）病房醫(yī)囑書寫執(zhí)行制度一切醫(yī)囑必須查看病人后用藍(lán)黑鋼筆或碳素筆逐項(xiàng)填寫，字跡清楚，不得潦草，內(nèi)容完整無(wú)誤，不可亂用代號(hào)或不適用的簡(jiǎn)化字填寫。必須按規(guī)定書寫，每一醫(yī)囑均注明日期、時(shí)間，并簽全名。醫(yī)囑的要求必須明確：（1）、口服藥：藥名、單位、劑量、每日服法。（2）、注射藥：藥名、單位、劑量、每日次數(shù)。（3）、其他治療：藥名或治療方法、應(yīng)用部位、每日次數(shù)。長(zhǎng)期醫(yī)囑寫在長(zhǎng)期醫(yī)囑欄內(nèi)，停止時(shí)注明停止日期及時(shí)間。24小時(shí)內(nèi)應(yīng)執(zhí)行的醫(yī)囑寫在臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)，并注明時(shí)間。緊急醫(yī)囑要注明“即”字。一切醫(yī)囑不得涂改。寫錯(cuò)醫(yī)囑必須用紅筆在醫(yī)囑的第二個(gè)字后面寫“取消”，并簽全名后重新書寫。除晨間查房時(shí)的醫(yī)囑外，其他時(shí)間開出的醫(yī)囑，包括臨時(shí)醫(yī)囑必須與護(hù)士聯(lián)系，以免遺漏。急診病人入院要立即開出醫(yī)囑，并通知護(hù)士執(zhí)行。除搶救及手術(shù)中病人外，一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。搶救病人的口頭醫(yī)囑，護(hù)士必須復(fù)誦一遍，并請(qǐng)醫(yī)生查對(duì)藥物后執(zhí)行，事后必須由負(fù)責(zé)搶救醫(yī)生補(bǔ)寫醫(yī)囑。手術(shù)后與產(chǎn)后醫(yī)囑，醫(yī)師必須全面重新開列，同時(shí)在原醫(yī)囑下劃紅線，標(biāo)明以前的醫(yī)囑停用。執(zhí)行醫(yī)囑必須了解醫(yī)囑的意義，并核對(duì)床號(hào)姓名后正確執(zhí)行，有疑難的問題，應(yīng)向醫(yī)師詢問清楚后再執(zhí)行。凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，要交待清楚，并在護(hù)士交班記錄上注明。1護(hù)士處理和執(zhí)行醫(yī)囑后，必須在醫(yī)囑聯(lián)系本上逐一作“√”標(biāo)記，但不可出格，執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑后，須注明執(zhí)行時(shí)間并簽全名。1長(zhǎng)期住院病人或病情復(fù)雜醫(yī)囑較多，超過(guò)一張治療單者，須重整醫(yī)囑，整理醫(yī)囑必須在原醫(yī)囑下或另加一頁(yè)治療單，開頭劃紅線，并用藍(lán)筆寫上“重整醫(yī)囑”。1每張治療單上姓名、住院號(hào)、床號(hào)、頁(yè)數(shù)必須填寫清楚。1醫(yī)囑執(zhí)行情況，必須每天查對(duì)一次，夜班醫(yī)囑由白班護(hù)士查對(duì)，白班護(hù)士或護(hù)士長(zhǎng)查對(duì)當(dāng)日醫(yī)囑，每周護(hù)士長(zhǎng)組織總查對(duì)一次，轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人查對(duì)，方可執(zhí)行。1若突遇搶救危重病人的緊急情況下而醫(yī)師又不在時(shí)，護(hù)士可針對(duì)病情給予必要的處理，但應(yīng)做好記錄并及時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告。1為加強(qiáng)我院住院病歷醫(yī)囑的規(guī)范化管理，進(jìn)一步減少患者住院期間醫(yī)療費(fèi)用記帳的誤差，現(xiàn)對(duì)我院住院病歷醫(yī)囑做如下補(bǔ)充規(guī)定：（1）、長(zhǎng)期醫(yī)囑中，肌注及靜脈注射所用藥品為次日有效，其余部份當(dāng)日有效。新入院、轉(zhuǎn)科及手術(shù)后病人當(dāng)日需經(jīng)肌注及靜脈注射治療的所有藥品應(yīng)在臨時(shí)醫(yī)囑中開列。（2）住院期間所有治療用藥及檢查均應(yīng)上醫(yī)囑單。（3）、醫(yī)師在開出術(shù)前醫(yī)囑后應(yīng)當(dāng)停止該病人手術(shù)日的原有醫(yī)囑，手術(shù)后醫(yī)囑需重開。（4）、醫(yī)師在病人出院前一天應(yīng)停止病人出院日所需治療醫(yī)囑，否則應(yīng)讓病人做治療后方可出院或清退相應(yīng)藥品。（5）、臨床、財(cái)會(huì)、藥劑三個(gè)部門應(yīng)相互協(xié)調(diào)、相互配合，認(rèn)真做好病人住院期間治療藥品的管理工作，力求減少誤差，醫(yī)保病人若出現(xiàn)上述差錯(cuò)，費(fèi)用由相應(yīng)科室（或人）承擔(dān)。（五）病案管理制度病案室病歷管理規(guī)定（1）凡出院（死亡）72小時(shí)后的病案都應(yīng)回收到病案室，復(fù)印病歷有關(guān)資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理。（2）只允許患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、公安和司法機(jī)關(guān)，持有效證件復(fù)印病歷的有關(guān)資料。（3）要求復(fù)印者需要出具有效證件，到病案室按章辦理復(fù)印有關(guān)資料事宜。（4）復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時(shí)，應(yīng)當(dāng)有病案室工作人員和申請(qǐng)者在場(chǎng)，復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無(wú)誤后，需加蓋病案室證明印章方視為有效。（5）嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷資料。除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者的病歷，外單位因科研、教學(xué)需要查閱病歷時(shí)，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后方可在病案室查閱。（6）病案只限于本院臨床、教學(xué)、科研人員借閱，且不得隨意帶出病案室。如必須借出時(shí)，需辦理借閱手續(xù)，并在2周內(nèi)歸還，過(guò)期歸還者按違規(guī)處罰。（7）為科研或教學(xué)大批量借閱病案時(shí)，須事先與病案室約定時(shí)間，由病案室按時(shí)提供，每次借閱不得超過(guò)三十份，并保留在病案室指定的柜內(nèi)，一個(gè)月后歸檔。（8）病案室受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料完畢后，可以按照省物價(jià)部門規(guī)定向申請(qǐng)者收取工本費(fèi)，并出據(jù)發(fā)票（1）凡出院（死亡）72小時(shí)后的病案都應(yīng)回收到病案室，復(fù)印病歷有關(guān)資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理。特殊情況由醫(yī)務(wù)科及時(shí)辦理。（2）患者的住院病歷應(yīng)由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管。病區(qū)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者的化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷；病歷已回病案室的結(jié)果檢驗(yàn)單，要到病案室補(bǔ)貼。（3）住院病歷因醫(yī)療活動(dòng)需要帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管；病人轉(zhuǎn)科時(shí)，病歷不得交病人或家屬轉(zhuǎn)送；病人轉(zhuǎn)院時(shí)，病歷不得借出。（4）病區(qū)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷資料。除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，病人或家屬不得擅自查閱病歷，采用非法手段（如偷竊、搶奪）獲取的病歷資料視為無(wú)效。（5）因醫(yī)療、科研、教學(xué)需要查閱病歷的，必須是醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員持簽名的借閱單，到病案室登記查閱，閱后立即歸還，不得隨意帶出病案室。如必須借出時(shí)，需辦理借閱手續(xù)，并在2周內(nèi)歸還，過(guò)期歸還者按違規(guī)處罰。（6）嚴(yán)禁我院醫(yī)務(wù)人員違反規(guī)章制度幫助患者復(fù)印或者復(fù)制病歷的有關(guān)資料，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將嚴(yán)肅處理，其造成的不良后果自負(fù)。（7）病歷封存的處理程序：封存病歷原件者—醫(yī)患雙方在場(chǎng)—雙方簽字封存（病案室留復(fù)印件）。第二篇：病歷書寫基本規(guī)范與管理制度病歷書寫基本規(guī)范與管理制度病歷質(zhì)量是提高醫(yī)療水平的關(guān)鍵。根據(jù)病歷書寫基本規(guī)范和2010版浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表，對(duì)本院病歷書寫與管理作如下規(guī)定：病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用