醫(yī)院病歷書寫質控管理制度(已修改)
2024-11-04 18:35 本頁面
【正文】 第一篇：醫(yī)院病歷書寫質控管理制度病歷書寫質控管理制度一、監(jiān)控組織（一）設立醫(yī)院病案管理委員會，分管院長任主任，并下設辦公室。主要職責：1．負責確立病歷質量管理目標； 2．對全院病歷質量進行全程監(jiān)控； 3．對重大病歷質量問題進行研究處理； 4．病歷質量進行督促檢查并提出改進意見；（二）各科室成立醫(yī)療質量控制小組，科主任任組長，護士長任副組長，高年資醫(yī)師任質控醫(yī)師，高年資護士任質控護士，全面負責本科室病歷質量，科室醫(yī)療質量控制小組名單報質控科備案。主要職責：1．確立本科室病歷質量管理目標 2．對本科室病歷質量進行全程監(jiān)控3．對本科室病歷質量進行監(jiān)督檢查并提出改進意見二、病歷書寫規(guī)范（一）嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（2010版）及衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（2010版）的有關要求。（二）電子病歷應符合衛(wèi)計委《電子病歷應用管理規(guī)范（試行）》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2017]8號）文件的相關要求。三、病歷質量控制標準執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（2010版）及衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（2010版）中的住院病歷質量評價標準。四、病歷質量控制范圍： 包括：運行病歷、終末病歷。五、病歷質量全程監(jiān)控流程（一）基礎教育質量控制1．新職工入院教育期間，醫(yī)院統一安排關于病案書寫規(guī)范、病案質量評定標準等有關內容的培訓課程。2．各科室由主管醫(yī)師對新入科的實習生、進修生、研究生等講解病歷書寫規(guī)范和本科室病歷書寫要求。（二）環(huán)節(jié)質量控制：主要由科室醫(yī)療質量控制小組負責。病歷環(huán)節(jié)質量是從源頭上把好病歷質量、使病歷質量監(jiān)控從事后檢查向事前預防轉化的關鍵。科室應加強病歷形成過程中的管理，按病歷書寫要求在規(guī)定時限內及時完成病歷的書寫、打印、簽字等內容。出院病歷應由三級醫(yī)師、醫(yī)療質量控制小組人員、科主任檢查合格后送達病案室。1．嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師負責制。（1）住院醫(yī)師嚴格按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（2010版）及衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（2010版）要求書寫病歷。（2）主治醫(yī)師負責指導并檢查住院醫(yī)師的病歷書寫質量，及時糾正缺陷。在病歷首頁簽字時應認真檢查整份病歷質量。（3）主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師負責檢查運行病歷質量；認真審核每份出院病歷質量，確保每份出院病歷質量合格。2．患者出院（或死亡）后，主管醫(yī)師應按規(guī)定在24小時內填寫出院（死亡）記錄、病歷首頁等，并檢查病歷書寫質量和各種記錄、輔助檢查報告單是否齊全，補充完善后簽字。質控醫(yī)師根據“住院病歷檢查評價標準”進行檢查評分，確保病歷質量合格后，在病歷首頁“質控醫(yī)師”欄簽字。值班護士要檢查護理相關病歷內容，按規(guī)定排列順序整理病歷，并在病歷首頁“質控護士”欄簽字，將合格病歷送交病案室。歸檔后的病案內容任何人不得隨意更改。3．科室醫(yī)療質量控制小組定期或不定期檢查病歷質量，及時發(fā)現問題并糾正。4．科主任應重視病歷質量管理，經常督促檢查本科室醫(yī)療質量控制小組的工作。5．醫(yī)院每月定期抽查病歷質量，對檢查存在的缺陷，及時反饋并按相關規(guī)定進行處罰。（三）終末質量控制1．醫(yī)院病案室每月從各臨床科室上交的歸檔病歷中抽取510份病歷，交由醫(yī)院病案管理委員會專家對出院病歷終末質量進行考核工作?？己私Y果由醫(yī)務科進行統計匯總。2．各科室醫(yī)療質量控制小組定期或不定期抽查出院病歷，對自查中存在問題，科室定期召開討論會，針對存在問題制定整改措施，不斷改進病案質量。3．病案管理委員會每季度定期召開會議，就檢查歸檔病歷存在問題進行反饋并提出改進意見。（四）護理文書書寫管理辦法1．嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（2010版）及衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（2010版）有關要求。2．護理文書由取得護士執(zhí)業(yè)證書的護士書寫。3．護理質量管理委員會下設護理文書檢查組，由其每季度對全院護理文書進行檢查、督促、總結、反饋。4．科室每份出院病歷由值班護士認真檢查，交護士長或質控護士審核合格后方可送交病案室。5．新職工入院后，由護理部對新職工進行有關護理文書知識的培訓。護理部定期組織全院的護理文書知識講座，不斷提高護理人員的護理文書書寫水平。五、醫(yī)療、護理病歷獎懲辦法（一）出現乙級病歷一份，扣科室當月績效考核2分；（二）出現丙級病歷一份，扣科室當月績效考核5分；(三)出院三日歸檔率份末歸檔扣科室當月績效5分；超過4份末歸檔，每超過1份，扣科室獎金50元。（三）因化驗、檢查報告單不合格導致病案不合格者，每份扣相關責任科室獎金200元。（六）醫(yī)院將定期對全院運行及出院病歷進行抽查，出現不合格病歷，按上述規(guī)定處理。（七）凡丟失1份病歷者，當事人賠償人民幣1000元，同時根據有關規(guī)定追究當事人的責任。（八）私自復印病歷、將病歷交給患者及家屬、或交由患者及家屬帶離醫(yī)院者，一次罰款500元。（九）借閱病歷延期不還者，每天扣當事人50元。第二篇：病歷書寫質控管理制度病歷書寫質控管理制度一、監(jiān)控組織（一）設立醫(yī)院病歷質量管理委員會，分管院長任主任，并下設辦公室。主要職責：1．負責確立病歷質量管理目標；2．對全院病歷質量進行全程監(jiān)控；3．對重大病歷質量問題進行研究處理；4．病歷質量進行督促檢查并提出改進意見；（二）各科室成立病歷質量監(jiān)控小組，科主任任組長，12名高年資住院以上醫(yī)師任質控醫(yī)師，科室護士長或高年資護師任質控護士，全面負責本科室病歷質量，科室病歷質量監(jiān)控小組名單報醫(yī)務科、護理部備案。主要職責：1．確立本科室病歷質量管理目標2．對本科室病歷質量進行全程監(jiān)控3．對本科室病歷質量進行監(jiān)督檢查并提出改進意見二、病歷書寫規(guī)范（一）嚴格執(zhí)行山東省衛(wèi)生廳《山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（最新版）的
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