【正文】 囑，每周護(hù)士長(zhǎng)組織總查對(duì)一次，轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人查對(duì)，方可執(zhí)行。（3）、其他治療：藥名或治療方法、應(yīng)用部位、每日次數(shù)。搶救記錄：患者病情危重，采取搶救措施時(shí)需作搶救記錄，記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（急）診病歷封面內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、婚姻狀況、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目（除藥物過敏史由醫(yī)生填寫外，其余項(xiàng)目均由掛號(hào)人員負(fù)責(zé)填寫）。1術(shù)前討論記錄：在患者術(shù)前，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論記錄。緊急醫(yī)囑要注明“即”字。新入院、轉(zhuǎn)科及手術(shù)后病人當(dāng)日需經(jīng)肌注及靜脈注射治療的所有藥品應(yīng)在臨時(shí)醫(yī)囑中開列。（2）患者的住院病歷應(yīng)由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡?？苾?nèi)或全院性會(huì)診及疑難病癥的討論，應(yīng)作詳細(xì)記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。⑸ 度量衡單位均用法定計(jì)量單位，書寫時(shí)一律采用國(guó)際符號(hào)。三、急診病歷書寫要求：原則上與門診病歷相同，但應(yīng)突出以下幾點(diǎn)。② 因書寫在住院志的原因需要借閱病案時(shí)，要有科室提交申請(qǐng)，到病案室辦理借用手續(xù)。（3）其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)無權(quán)借閱醫(yī)院病歷。8）對(duì)借閱的病歷應(yīng)妥善保管，嚴(yán)令禁止涂改、拆散、丟失、轉(zhuǎn)借他人、帶離院外，復(fù)印或者復(fù)制，如出現(xiàn)此類情況，經(jīng)核實(shí)后依法追究當(dāng)事人責(zé)任，并予以相應(yīng)處罰。（7）復(fù)印的病歷資料經(jīng)復(fù)印申請(qǐng)人核對(duì)無誤后加蓋醫(yī)院證明印記，病案室經(jīng)手人員填寫《復(fù)印記錄一覽表》備案。（5）雖然診斷、治療均已明確，但屬罕見病種或現(xiàn)象，有學(xué)術(shù)或教學(xué)意義的病例。（3）。8 首次病程記錄包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療意見、治療過程和效果。死亡病歷討論也應(yīng)有詳細(xì)記錄，并填寫死亡病歷專頁。上級(jí)醫(yī)師修改病歷時(shí),使用紅墨水,如系錯(cuò)字、錯(cuò)句,雙線劃在錯(cuò)字、錯(cuò)句上,如系添加,在保持原記錄清晰、可辯認(rèn)的前提下,在空白處書寫,注明修改時(shí)間、修改處數(shù)并簽名。(8)手術(shù)同意書。眉欄中病歷陳述者(姓名)由醫(yī)師填寫,陳述者(簽名)欄系指病史書寫完畢(不包括體恪檢查部分),要求陳述者簽名以認(rèn)同上述病史內(nèi)容無誤。(一)為了便于病歷書寫,根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》制定首頁格式。(七)門(急)診病歷續(xù)頁為門(急)診病歷的主要組成部分,與首頁連續(xù)編頁碼(例首頁為第1頁,續(xù)頁應(yīng)注明共多少頁)。、會(huì)診醫(yī)師等參與搶救醫(yī)師的診治意見及相關(guān)診治意見落實(shí)情況、療效等,會(huì)診醫(yī)師應(yīng)自行書寫會(huì)診搶救意見并簽名。(3)三級(jí)質(zhì)控病案質(zhì)量管理小組完成,病案質(zhì)量管理小組組長(zhǎng)為負(fù)責(zé)人。在電子病歷的法律效應(yīng)生效之前以紙質(zhì)病歷為主。(3)定向監(jiān)控:由醫(yī)務(wù)部對(duì)各科室新進(jìn)人員、低年資住院醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范化病歷書寫定向監(jiān)控。各個(gè)科室應(yīng)及時(shí)將反饋整改意見上報(bào)醫(yī)務(wù)科,對(duì)存在缺陷的病歷均要求及時(shí)整改。未滿分者扣款金額為所扣分值乘以10。偽造醫(yī)療文書以掩飾錯(cuò)誤,查實(shí)1次扣所在科室1000元。醫(yī)務(wù)科將對(duì)問題嚴(yán)重的病歷進(jìn)行全院通報(bào),并將結(jié)果報(bào)各分管院長(zhǎng),按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理,將運(yùn)行病歷的檢查情況納入對(duì)科室和科主任的績(jī)效考核。隨機(jī)抽查各科室10~20%的歸檔病歷,其中科室病歷書寫質(zhì)量考核登記本中登記的部份病歷、死亡病例、術(shù)前討論病例、疑難危重討論病例及診斷不明自動(dòng)出院病例為必查。打印電子病歷紙質(zhì)版本必須全院統(tǒng)一格式、字體、字號(hào)及排版。每月進(jìn)行至少一次出院病歷討論。搶救記錄應(yīng)包括:搶救段時(shí)期與時(shí)間、病情變化及相應(yīng)的搶救措施、檢查結(jié)果,參與搶救醫(yī)師的意見等。對(duì)患者拒絕的檢查或者治療應(yīng)予以說明,必要時(shí)可要求患者簽名。3.“死亡原因”要求寫明根據(jù)臨床情況判定的導(dǎo)致死亡的主要疾病和/或并發(fā)癥。(20)護(hù)理記錄單。實(shí)際應(yīng)用時(shí),住院病案裝訂要求采用如下順序:(1)病歷封面:(2)住院病案首頁:(3)出院記錄(死亡記錄)。試用期醫(yī)務(wù)人員:指醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)后,依法到本院試用工作的人員,無論是否取得執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護(hù)士資格,均尚未取得在本院人才流動(dòng)執(zhí)業(yè)務(wù)資格。出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。書寫時(shí)力求詳盡、準(zhǔn)確，要求入院后24小時(shí)內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查書寫。（4）主持人對(duì)討論病例的總結(jié)。二、討論病例的確定（1）死亡患者病例。③ 申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請(qǐng)人是死亡患者近親屬的法定證明材料。④ 醫(yī)保辦、物價(jià)、審計(jì)等部門檢查。主任醫(yī)師首頁部分的簽字可在1周內(nèi)到病案室完成，但病程部分應(yīng)在歸檔前完成簽字，不能完成者按未及時(shí)歸檔病歷處理。⑤ 嚴(yán)守病案資料保密制度。年齡要寫實(shí)足年齡，不準(zhǔn)寫“成”字。⑵ 各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不得使用俗語。死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。如必須借出時(shí)，需辦理借閱手續(xù)，并在2周內(nèi)歸還，過期歸還者按違規(guī)處罰。1每張治療單上姓名、住院號(hào)、床號(hào)、頁數(shù)必須填寫清楚。（2）、注射藥：藥名、單位、劑量、每日次數(shù)。：患者住院時(shí)間長(zhǎng)（超過一月），需由經(jīng)治醫(yī)師每月作病情及診療的情況總結(jié)。現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。1麻醉記錄：麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。一切醫(yī)囑不得涂改。（2）住院期間所有治療用藥及檢查均應(yīng)上醫(yī)囑單。病區(qū)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者的化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷；病歷已回病案室的結(jié)果檢驗(yàn)單，要到病案室補(bǔ)貼。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。請(qǐng)他科醫(yī)師會(huì)診由會(huì)診醫(yī)師認(rèn)真填寫記錄并簽字。1根據(jù)《浙江省住院病歷質(zhì)量評(píng)分表2010版》要求，由科室主任督促、負(fù)責(zé)本科住院病歷質(zhì)量的自查與評(píng)分，發(fā)現(xiàn)未達(dá)甲類病歷的應(yīng)及時(shí)整改，并上報(bào)醫(yī)教科。⑹ 日期和時(shí)間寫作舉例 2006—9—30 14：00。⑴ 應(yīng)記錄就診時(shí)間和每項(xiàng)診療處理時(shí)間，記錄時(shí)詳至?xí)r、分。③ 因尸解、病歷討論、科研等工作需要調(diào)閱病案時(shí)，須經(jīng)醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)批準(zhǔn)按《病案借閱制度》執(zhí)行。（4）所有借出病歷1周內(nèi)必須歸還，如需再次使用，應(yīng)辦理續(xù)借手續(xù)。病歷復(fù)印制度（1）主管醫(yī)師填寫《病案復(fù)印申請(qǐng)》：填寫時(shí)須將各項(xiàng)內(nèi)容填寫齊全，復(fù)印申請(qǐng)人簽字欄必須有申請(qǐng)人本人簽字；復(fù)印申請(qǐng)人填寫與患者關(guān)系；主管醫(yī)師將需要復(fù)印的化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料做出標(biāo)記（報(bào)告單右上角打√）。（8）復(fù)印范圍 門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院紀(jì)錄）、體溫單、遺囑單、化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理紀(jì)錄、出院總結(jié)。三、病例討論要求由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持。病歷質(zhì)量評(píng)分依據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》及相關(guān)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定進(jìn)行。凡施行特殊處理時(shí)要記明施行方法和時(shí)間。第五篇：《病歷書寫基本規(guī)范與病歷管理制度》病歷書寫基本規(guī)范與病歷管理制度住院病歷基本要求病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。醫(yī)師查房記錄的要求:主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。(9)術(shù)前小結(jié)單。主訴:應(yīng)以專業(yè)術(shù)語,不超過20字精煉患者住院的主要癥狀、病變部位、性質(zhì)及時(shí)間,癥狀一般不宜使用病名或診斷性名詞,但同一種疾病反復(fù)入院或腫瘤患者反復(fù)入院放、化療除外。新病例首次就診時(shí),由患者或者其近親屬填寫患者基本情況,或者接診醫(yī)師填寫患者基本情況。續(xù)頁將就診時(shí)間和科別標(biāo)明,便于記錄首診或復(fù)診科別的變更。,如有上級(jí)醫(yī)師參與搶救,應(yīng)冠簽名。負(fù)責(zé)每月至少對(duì)全院各科室門急診病歷、運(yùn)行病歷、存檔病歷等病歷質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià),重點(diǎn)檢查手術(shù)病歷、死亡病歷、疑難危重病歷,特別是重視對(duì)病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。三、病歷質(zhì)量控制管理流程,必須到醫(yī)務(wù)部進(jìn)行病歷質(zhì)量控制管理培訓(xùn)至少1個(gè)月。對(duì)平均成績(jī)未達(dá)到甲級(jí)病歷要求者實(shí)行追蹤監(jiān)控。醫(yī)務(wù)科將對(duì)問題嚴(yán)重的病歷進(jìn)行全院通報(bào),并將結(jié)果報(bào)各分管院長(zhǎng),按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理,必要時(shí)對(duì)當(dāng)事人進(jìn)行單獨(dú)教育、培訓(xùn)、提出限期整改,將歸檔病歷的檢查情況納入對(duì)科室和科主任的績(jī)效考核。(三)門急診病歷門急診病歷、急診留觀病歷書寫應(yīng)符合規(guī)范,若檢查得分:≥48分,每份獎(jiǎng)勵(lì)50元。下級(jí)醫(yī)師偽造上級(jí)醫(yī)師簽名,每發(fā)現(xiàn)1例扣所在科室200元。各個(gè)科室應(yīng)及時(shí)將反饋整改意見上報(bào)醫(yī)務(wù)科,對(duì)存在缺陷的病歷均要求及時(shí)整改。2).二級(jí)質(zhì)控:為院級(jí)質(zhì)控,主要由醫(yī)務(wù)部組織落實(shí)執(zhí)行,包括:(1)由醫(yī)務(wù)部質(zhì)控辦每月對(duì)各科室上月出院的住院三天以上的歸檔病歷進(jìn)行質(zhì)控。2)住院電子病歷隨患者出院經(jīng)上級(jí)醫(yī)師于患者出院審核確認(rèn)后歸檔,歸檔后由病案科統(tǒng)一管理,歸檔后的電子病歷采用電子數(shù)據(jù)方式保存。每月科內(nèi)通報(bào)質(zhì)控情況。(十二)搶救患者病歷記錄說明。每種藥物或者療法各寫一行。“入院情況及搶救經(jīng)過”內(nèi)容要求書寫入院時(shí)病情、主要體檢的陽性特征、與鑒別診斷有關(guān)的陰性體征、診斷依據(jù)及搶救經(jīng)過(記錄到小時(shí)