【正文】 中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。新入院病人必須書寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者、主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史、家族史、系統(tǒng)回顧，個(gè)人生活史，女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、?？魄闆r、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見……等，由醫(yī)師書寫簽字。書寫時(shí)力求詳盡、準(zhǔn)確，要求入院后24小時(shí)內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查書寫。病歷由實(shí)習(xí)醫(yī)師負(fù)責(zé)書寫，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補(bǔ)充修改，住院醫(yī)師另寫住院記錄和首次病程記錄。如無實(shí)習(xí)醫(yī)師時(shí)則由住院醫(yī)師書寫病歷，總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師應(yīng)審查修改并簽字。再次入院者應(yīng)按要求書寫再次入院病歷。病人入院后，必須于24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并記入病程記錄內(nèi)。首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃等。日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄?？苾?nèi)或全院性會(huì)診及疑難病癥的討論，應(yīng)作詳細(xì)記錄。請他科醫(yī)師會(huì)診由會(huì)診醫(yī)師認(rèn)真填寫記錄并簽字。手術(shù)病人的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、術(shù)后總結(jié)等均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄等，由麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)。1凡移交病人均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由住院醫(yī)師負(fù)責(zé)寫入病程記錄內(nèi)。1凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病人，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。1各種檢查結(jié)果回報(bào)單按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書應(yīng)附于病歷上。1出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。1根據(jù)《浙江省住院病歷質(zhì)量評分表2010版》要求，由科室主任督促、負(fù)責(zé)本科住院病歷質(zhì)量的自查與評分，發(fā)現(xiàn)未達(dá)甲類病歷的應(yīng)及時(shí)整改，并上報(bào)醫(yī)教科。1完整出院病歷按規(guī)定及時(shí)上交病案統(tǒng)計(jì)室（最遲不得超過7天）。1歸檔病歷管理等制度由病案室負(fù)責(zé)第三篇：病歷書寫基本規(guī)范與管理制度病案管理委員會(huì)工作制度一、病案管理委員會(huì)負(fù)責(zé)聽取病案管理工作的匯報(bào)，對病案管理工作提出改進(jìn)意見和要求。二、病案管理委員會(huì)負(fù)責(zé)擬定和審查有關(guān)醫(yī)療統(tǒng)計(jì)工作的各種數(shù)據(jù)，保證規(guī)范統(tǒng)一。三、討論制定病案書寫和評審標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)提出對臨床醫(yī)師在寫好和用好病案方面的要求。四、采取各種形式對病案質(zhì)量進(jìn)行檢查，通過病案小組將改進(jìn)意見及時(shí)反饋到科室，并監(jiān)督改進(jìn)。五、在臨床醫(yī)師和病案管理人員之間發(fā)揮橋梁作用，以推動(dòng)相互的密切協(xié)作，促進(jìn)病案書寫和管理質(zhì)量不斷提高。六、每半年組織評審一次，并按我院獎(jiǎng)懲標(biāo)準(zhǔn)給予獎(jiǎng)懲。病歷書寫基本規(guī)范與管理制度一、病歷書寫的一般要求⑴ 病歷記錄一律用鋼筆（藍(lán)或黑墨水）書寫，力求字跡清楚、用字規(guī)范、詞名通順、標(biāo)點(diǎn)正確、書面整潔。如有藥物過敏史，需用紅筆標(biāo)明。病歷不得涂改、補(bǔ)填、剪貼，醫(yī)生應(yīng)簽全名且能夠辨認(rèn)。⑵ 各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不得使用俗語。⑶ 病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個(gè)別名詞尚無恰當(dāng)譯名者，可寫外文原名。藥物名稱可應(yīng)用中文、英文或拉丁文，診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類等名稱填寫。⑷ 簡化字應(yīng)按國務(wù)院公布的“簡化字總表”的規(guī)定書寫。⑸ 度量衡單位均用法定計(jì)量單位，書寫時(shí)一律采用國際符號。⑹ 日期和時(shí)間寫作舉例 2006—9—30 14：00。⑺ 病歷的每頁均應(yīng)填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應(yīng)清楚填寫姓名、性別、住院號及日期。⑻ 要突出中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合的特色。二、門診病歷書寫要求⑴ 要簡明扼要，患者的姓名、性別、生日（年齡）、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見等均需記載于病歷上，有醫(yī)師簽全名。⑵ 初診必須系統(tǒng)檢查體格，時(shí)隔三個(gè)月以上復(fù)診，應(yīng)作全面體檢，病情如有變化可隨時(shí)進(jìn)行全面檢查并記錄。⑶ 重要檢查化驗(yàn)結(jié)果應(yīng)記入病歷。⑷ 每次診療完畢做出印象診斷，如與過去診斷相同亦應(yīng)寫上“同上”或“同前”。兩次不能確診應(yīng)提請上級醫(yī)師會(huì)診或全科會(huì)診，詳細(xì)記載會(huì)診內(nèi)容及今后診斷計(jì)劃，以便復(fù)診時(shí)參考。⑸ 病歷副頁及各種化驗(yàn)單，檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項(xiàng)填寫。年齡要寫實(shí)足年齡，不準(zhǔn)寫“成”字。⑹ 根據(jù)病情給病人開診斷證明書，病歷上要記載主要內(nèi)容，醫(yī)師簽全名，未經(jīng)診治病人，醫(yī)師不得開診斷書。⑺ 門診患者需住院檢查治療時(shí)，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步診斷，記錄力求詳盡。⑻ 門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診患者應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。三、急診病歷書寫要求：原則上與門診病歷相同，但應(yīng)突出以下幾點(diǎn)。⑴ 應(yīng)記錄就診時(shí)間和每項(xiàng)診療處理時(shí)間，記錄時(shí)詳至?xí)r、分。⑵ 必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命體征。⑶ 危重疑難的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制，應(yīng)記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會(huì)診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容。⑷ 對需要即刻搶救的病人，應(yīng)先搶救后補(bǔ)寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。四、住院病例書寫要求：按《中醫(yī)住院病歷書寫規(guī)范》進(jìn)行書寫。病案管理制度日常管理① 病案室負(fù)責(zé)集中管理全院的住院病案資料。② 凡出院病案，應(yīng)于病人出院后72小時(shí)內(nèi)全部回收到病案室，及時(shí)完成病案的整理、編目、核對、入檔等工作。病案保管制度① 嚴(yán)格執(zhí)行病案院內(nèi)交接制度。② 住院病案不外借，復(fù)印病案按《病案復(fù)印制度》執(zhí)行。③ 使用病案時(shí)，由病案管理人員負(fù)責(zé)提供和歸檔。④ 保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。⑤ 嚴(yán)守病案資料保密制度。⑥ 住院病案保存30年。⑦ 急診病歷留觀在病人死亡或出院后，由經(jīng)治醫(yī)師整理后交病案室保存。病案供應(yīng)制度① 患者看門診需要參閱住院病案時(shí)，由門診醫(yī)師到病案室查閱。② 因書寫在住院志的原因需要借閱病案時(shí)，要有科室提交申請，到病案室辦理借用手續(xù)。③ 因尸解、病歷討論、科研等工作需要調(diào)閱病案時(shí)，須經(jīng)醫(yī)務(wù)科長批準(zhǔn)按《病案借閱制度》執(zhí)行。編目工作制度① 編目人員根據(jù)首頁的診斷、手術(shù)名稱，按照ICD——10編碼規(guī)則及時(shí)完成編目工作。② 認(rèn)真審核首頁信息的正確性，確保醫(yī)療信息的準(zhǔn)確無誤。病歷回收制度（1）所有病歷執(zhí)行72小時(shí)歸檔制度，即患者出院后72小時(shí)（工作日時(shí)間）住院病歷應(yīng)回收至病案室。遇五一、十一、元旦、春節(jié)等長假可適當(dāng)順延，但應(yīng)在正常上班第一日歸檔。（2）部分病歷病理報(bào)告、化驗(yàn)檢查報(bào)告歸檔時(shí)仍未能回報(bào)者，亦應(yīng)先將病歷歸檔，并在病歷中做好明顯標(biāo)記，待結(jié)果回報(bào)后前往病案室將病歷補(bǔ)充完整。（3）死亡患者病歷要求執(zhí)行72小時(shí)歸檔制。進(jìn)行死亡病例討論需由科室重新將病歷自病案室借出，借閱執(zhí)行《病歷借閱制度》中相關(guān)規(guī)定。（4）病案室工作人員應(yīng)做好病歷回收登記工作。（5）各病區(qū)在病歷歸檔時(shí)應(yīng)填寫出院病人登記本，已歸檔的病歷不得私自取走。（6）所有歸檔病歷均要求住院醫(yī)師、主治醫(yī)師及質(zhì)控醫(yī)師簽字在歸檔前完成。主任醫(yī)師首頁部分的簽字可在1周內(nèi)到病案室完成，但病程部分應(yīng)在歸檔前完成簽字，不能完成者按未及時(shí)歸檔病歷處理。（7）超過時(shí)限未能歸檔的病歷，按評分標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施相應(yīng)的處罰。病歷借閱制度（1）病歷屬于醫(yī)院的特殊歸檔資料，實(shí)行封閉式管理模式。（2）患者無權(quán)借閱及攜帶本人病歷。（3）其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)無權(quán)借閱醫(yī)院病歷。（4）所有借出病歷1周內(nèi)必須歸還，如需再次使用，應(yīng)辦理續(xù)借手續(xù)。其中醫(yī)務(wù)科、醫(yī)保辦調(diào)閱的病歷應(yīng)在檢查完畢后當(dāng)日歸還。（5）借閱病歷時(shí)需填寫《住院病案借出登記》，按要求如實(shí)填寫