【文章內(nèi)容簡介】 書寫，手術(shù)者必須修改、簽名。（9）醫(yī)師輪換時，應(yīng)書寫交接班記錄。住院時間較長的，每月應(yīng)寫一次階段小結(jié)。（10）凡決定轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院，必須書寫記錄，前者由主治醫(yī)師審查簽字，后者由科主任審查簽字。（11）出院記錄于病員出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括病歷摘要、各項檢查要點、診療經(jīng)過、出院情況和出院醫(yī)囑。死亡記錄應(yīng)在病員死亡后24小時內(nèi)完成，除寫病歷摘要，治療經(jīng)過外，應(yīng)記載病情演變及搶救措施，死亡時間，死亡原因。上述兩項記錄均由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做尸體解剖者，應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病例要討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。凡死亡病歷必須有家屬簽署是否同意尸解。（12）凡有藥物過敏史，或皮試陽性者，應(yīng)在醫(yī)囑單及病歷首頁以紅筆注明禁用藥物名稱。（13）病歷紙每頁均應(yīng)填寫病人姓名、住院號及頁數(shù)。（14）化驗單應(yīng)按日期順序粘貼，并在頂端露出部分寫明檢查項目及名稱，檢查時間。其他報告單另用紙粘貼。（15）各科要認(rèn)真檢查病歷書寫質(zhì)量，評定病歷質(zhì)量等級，作好檢查記錄，不斷總結(jié)經(jīng)驗，提高病歷書寫質(zhì)量。（1）出院病歷3天內(nèi)、死亡病歷1周內(nèi)應(yīng)及時回收到病案科，復(fù)印病歷有關(guān)資料必須在病歷歸檔后到病案科辦理。（2）患者的住院病歷應(yīng)由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中統(tǒng)一保管。病區(qū)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者的化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時內(nèi)歸入住院病歷；病歷已回收到病案科的檢查結(jié)果單，要到病案科補(bǔ)貼。（3）住院病歷因醫(yī)療活動需要帶離病區(qū)時，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管；病人轉(zhuǎn)科時，病歷不得交病人或家屬轉(zhuǎn)送；病人轉(zhuǎn)院時，病歷不得借出。（4）病區(qū)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病例資料。除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，病人或家屬不得擅自查閱病歷，采用非法手段（如偷竊、搶奪）獲取的病歷資料視為無效。（5）嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員違反規(guī)章制度幫助患者復(fù)印或者復(fù)制病歷的有關(guān)資料，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將嚴(yán)格處理。（6）病歷封存的處理程序：患方提出病歷封存→報投訴辦公室封存病歷原件者→醫(yī)患雙方在場→雙方簽字封存。（病房或病案科留復(fù)印件）封存病歷復(fù)印件→病案科蓋章→醫(yī)患雙方在場→雙方簽字封存（病房或病案室保留原件）封存的病歷由投訴辦公室保存。（1）出院病歷3天內(nèi)、死亡病歷1周內(nèi)應(yīng)及時回收到病案室，復(fù)印病歷有關(guān)資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理。（2）嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷資料。除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個人不得擅自查閱患者的病歷。（3）病案只限于臨床、教學(xué)、科研人員借閱，須本人申請，科主任同意，質(zhì)管辦審批后方可借閱，且不得隨意帶出病案室。（4）病歷裝訂時要認(rèn)真檢查，首頁填寫有漏項的、疾病診斷不符合ICD有缺頁、沒有按要求書寫或書寫不清楚的，按整理不合格，一一登記，并通知科室重新補(bǔ)充或書寫。（5）在病案管理工作中，發(fā)生下列問題應(yīng)視為差錯：①玩忽職守泄露病案資料內(nèi)容。②無借條或批準(zhǔn)手續(xù)，擅自出借病案。③處理病案資料內(nèi)容張冠李戴。④疾?。ㄊ中g(shù)）分類編碼書寫或計算機(jī)錄入中錯誤或泄漏。⑤病案責(zé)任性丟失、粘污、挖補(bǔ)、涂抹、水浸、雨淋等。（6）在病案管理工作中，發(fā)生下列問題可視為缺點：①寫錯或計算機(jī)錄錯病案號。②歸檔病案排錯、插錯。（7）嚴(yán)格執(zhí)行病歷保密制度，不得泄露病人的隱私，否則將承擔(dān)法律責(zé)任。（1）實施科室病歷點評制度。每周星期三1517時或每周六上午1012時，由科室病案管理小組成員主持病歷點評會，檢查科內(nèi)病歷并做好記錄，點評病歷總數(shù)不低于病案總數(shù)的10%。質(zhì)管辦定期考察科室病歷點評會并收取會議記錄。（2）建立住院醫(yī)師病歷質(zhì)量個人檔案。檔案內(nèi)容包括終末病歷質(zhì)量，運行病歷質(zhì)量，根據(jù)上述情況完成醫(yī)師病歷質(zhì)量評估和考核。（3）一次丙等病歷和三次乙等病歷直接定為病案考核不合格。醫(yī)師病案評估考核不合格者，工作考核定為不合格。住院醫(yī)師晉升前病案評價不合格者不得晉升。（4）對病歷不合格者每周由醫(yī)務(wù)處檢查至合格。并作為每季度病歷檢查的重點對象（除經(jīng)濟(jì)處罰外）。（5）病案管理委員會實施分片包干制度，完成相應(yīng)的病歷檢查和管理職能。（6）病案管理委員會每月必須有一次病歷檢查（運行病歷或出院病歷），病案管理委員會委員成員必須參加。全年的病歷抽查不留書寫醫(yī)師死角。參與病案檢查的成員對檢查的病歷負(fù)責(zé)。對拒絕完成病歷檢查任務(wù)和對檢查工作不負(fù)責(zé)者年終考核定為不合格。（7）病案管理委員會每年進(jìn)行一次全院病歷評價或展覽。（8）質(zhì)管辦負(fù)責(zé)監(jiān)督，采用抽取病案管理委員會委員成員、教學(xué)秘書或住院總參與，進(jìn)行交叉病歷檢查。（1）復(fù)印病歷需要提供的證件和資料：① 申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明；② 申請人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明，申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料；③ 申請人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明，申請人是死亡患者親屬的法定證明材料；④ 申請人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明，死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明；死亡患者與患者近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料；⑤ 申請人為保險機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人統(tǒng)一的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有限身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料，合同或者法律另有規(guī)定的除外；⑥ 公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助；⑦ 計劃生育部分檢查落實情況時機(jī)社會殘疾人評定機(jī)關(guān)級別評定時，需要復(fù)印的可參考公安、司法機(jī)關(guān)的福音管理規(guī)定。（2）醫(yī)院為申請人者復(fù)制的病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的祝愿志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護(hù)理記錄、出院記錄（3）病歷復(fù)印后，要做詳細(xì)登記，并在申請人在場的情況下復(fù)印，經(jīng)申請人核對無誤后復(fù)印人員加蓋個人專用章，方可生效。第三篇：病歷書寫規(guī)范與管理制度病歷書寫規(guī)范與管理制度一、病歷書寫及質(zhì)量管理暫行規(guī)定為貫徹落實衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南》的通知要求，建立健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價和反饋制度，提高病歷質(zhì)量。二、各項病歷記錄完成時限、書寫責(zé)任人(經(jīng)治醫(yī)師)首次病程記錄在8小時內(nèi)完成。主治醫(yī)師首次查房記錄48小時內(nèi)完成。搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)己。4，術(shù)后首次病程記錄在術(shù)后即刻書寫完成。死亡討論記錄于患者死亡后一周內(nèi)完成。入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記錄、死亡記錄于24小時內(nèi)完成。手術(shù)記錄由術(shù)者于術(shù)后24小時內(nèi)完成。三、病程記錄、上級醫(yī)師查房間隔時間l、對危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少一次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘；對病重患者，至少2天記錄一次；對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次；對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次；新病人入院48小時，術(shù)前、術(shù)后至少記錄一次上級醫(yī)師查房記錄；主治醫(yī)師日常查房間隔時間視病情和治療情況而定；高級職稱醫(yī)師以上醫(yī)師的查房記錄每周至少一次。四、甲級病歷十五個單項否決主訴表達(dá)嚴(yán)重錯誤；診斷嚴(yán)重不規(guī)范或診斷描述錯誤入院記錄的主要癥狀、時間、體檢與首次病程記錄有嚴(yán)重不一致首程：診斷不明或疑似疾病無鑒別診斷分析電子病歷書寫出現(xiàn)亂碼或拷貝錯誤，造成內(nèi)容失真首頁空白(醫(yī)師填寫部分)傳染病漏報缺入院記錄(包含轉(zhuǎn)入記錄)學(xué)生書寫的入院記錄缺上級醫(yī)師修改簽名缺出院錄、死亡記錄、手術(shù)記錄、討論記錄（已討論）之一患者死亡后缺死亡當(dāng)日病程記錄或臨終搶救記錄1危重患者缺高級職稱醫(yī)師查房記錄或缺請示上級、匯報記錄。1缺各種知情同意書（包括