【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 書(shū)寫(xiě)，手術(shù)者必須修改、簽名。（9）醫(yī)師輪換時(shí)，應(yīng)書(shū)寫(xiě)交接班記錄。住院時(shí)間較長(zhǎng)的，每月應(yīng)寫(xiě)一次階段小結(jié)。（10）凡決定轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院，必須書(shū)寫(xiě)記錄，前者由主治醫(yī)師審查簽字，后者由科主任審查簽字。（11）出院記錄于病員出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括病歷摘要、各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、診療經(jīng)過(guò)、出院情況和出院醫(yī)囑。死亡記錄應(yīng)在病員死亡后24小時(shí)內(nèi)完成，除寫(xiě)病歷摘要，治療經(jīng)過(guò)外，應(yīng)記載病情演變及搶救措施，死亡時(shí)間，死亡原因。上述兩項(xiàng)記錄均由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，主治醫(yī)師審查簽字。凡做尸體解剖者，應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病例要討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。凡死亡病歷必須有家屬簽署是否同意尸解。（12）凡有藥物過(guò)敏史，或皮試陽(yáng)性者，應(yīng)在醫(yī)囑單及病歷首頁(yè)以紅筆注明禁用藥物名稱(chēng)。（13）病歷紙每頁(yè)均應(yīng)填寫(xiě)病人姓名、住院號(hào)及頁(yè)數(shù)。（14）化驗(yàn)單應(yīng)按日期順序粘貼，并在頂端露出部分寫(xiě)明檢查項(xiàng)目及名稱(chēng)，檢查時(shí)間。其他報(bào)告單另用紙粘貼。（15）各科要認(rèn)真檢查病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，評(píng)定病歷質(zhì)量等級(jí)，作好檢查記錄，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。（1）出院病歷3天內(nèi)、死亡病歷1周內(nèi)應(yīng)及時(shí)回收到病案科，復(fù)印病歷有關(guān)資料必須在病歷歸檔后到病案科辦理。（2）患者的住院病歷應(yīng)由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中統(tǒng)一保管。病區(qū)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者的化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷；病歷已回收到病案科的檢查結(jié)果單，要到病案科補(bǔ)貼。（3）住院病歷因醫(yī)療活動(dòng)需要帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專(zhuān)門(mén)人員負(fù)責(zé)攜帶和保管；病人轉(zhuǎn)科時(shí)，病歷不得交病人或家屬轉(zhuǎn)送；病人轉(zhuǎn)院時(shí)，病歷不得借出。（4）病區(qū)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀、搶奪、竊取病例資料。除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，病人或家屬不得擅自查閱病歷，采用非法手段（如偷竊、搶奪）獲取的病歷資料視為無(wú)效。（5）嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員違反規(guī)章制度幫助患者復(fù)印或者復(fù)制病歷的有關(guān)資料，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將嚴(yán)格處理。（6）病歷封存的處理程序：患方提出病歷封存→報(bào)投訴辦公室封存病歷原件者→醫(yī)患雙方在場(chǎng)→雙方簽字封存。（病房或病案科留復(fù)印件）封存病歷復(fù)印件→病案科蓋章→醫(yī)患雙方在場(chǎng)→雙方簽字封存（病房或病案室保留原件）封存的病歷由投訴辦公室保存。（1）出院病歷3天內(nèi)、死亡病歷1周內(nèi)應(yīng)及時(shí)回收到病案室，復(fù)印病歷有關(guān)資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理。（2）嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀、搶奪、竊取病歷資料。除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者的病歷。（3）病案只限于臨床、教學(xué)、科研人員借閱，須本人申請(qǐng)，科主任同意，質(zhì)管辦審批后方可借閱，且不得隨意帶出病案室。（4）病歷裝訂時(shí)要認(rèn)真檢查，首頁(yè)填寫(xiě)有漏項(xiàng)的、疾病診斷不符合ICD有缺頁(yè)、沒(méi)有按要求書(shū)寫(xiě)或書(shū)寫(xiě)不清楚的，按整理不合格，一一登記，并通知科室重新補(bǔ)充或書(shū)寫(xiě)。（5）在病案管理工作中，發(fā)生下列問(wèn)題應(yīng)視為差錯(cuò)：①玩忽職守泄露病案資料內(nèi)容。②無(wú)借條或批準(zhǔn)手續(xù)，擅自出借病案。③處理病案資料內(nèi)容張冠李戴。④疾病（手術(shù)）分類(lèi)編碼書(shū)寫(xiě)或計(jì)算機(jī)錄入中錯(cuò)誤或泄漏。⑤病案責(zé)任性丟失、粘污、挖補(bǔ)、涂抹、水浸、雨淋等。（6）在病案管理工作中，發(fā)生下列問(wèn)題可視為缺點(diǎn)：①寫(xiě)錯(cuò)或計(jì)算機(jī)錄錯(cuò)病案號(hào)。②歸檔病案排錯(cuò)、插錯(cuò)。（7）嚴(yán)格執(zhí)行病歷保密制度，不得泄露病人的隱私，否則將承擔(dān)法律責(zé)任。（1）實(shí)施科室病歷點(diǎn)評(píng)制度。每周星期三1517時(shí)或每周六上午1012時(shí)，由科室病案管理小組成員主持病歷點(diǎn)評(píng)會(huì)，檢查科內(nèi)病歷并做好記錄，點(diǎn)評(píng)病歷總數(shù)不低于病案總數(shù)的10%。質(zhì)管辦定期考察科室病歷點(diǎn)評(píng)會(huì)并收取會(huì)議記錄。（2）建立住院醫(yī)師病歷質(zhì)量個(gè)人檔案。檔案內(nèi)容包括終末病歷質(zhì)量，運(yùn)行病歷質(zhì)量，根據(jù)上述情況完成醫(yī)師病歷質(zhì)量評(píng)估和考核。（3）一次丙等病歷和三次乙等病歷直接定為病案考核不合格。醫(yī)師病案評(píng)估考核不合格者，工作考核定為不合格。住院醫(yī)師晉升前病案評(píng)價(jià)不合格者不得晉升。（4）對(duì)病歷不合格者每周由醫(yī)務(wù)處檢查至合格。并作為每季度病歷檢查的重點(diǎn)對(duì)象（除經(jīng)濟(jì)處罰外）。（5）病案管理委員會(huì)實(shí)施分片包干制度，完成相應(yīng)的病歷檢查和管理職能。（6）病案管理委員會(huì)每月必須有一次病歷檢查（運(yùn)行病歷或出院病歷），病案管理委員會(huì)委員成員必須參加。全年的病歷抽查不留書(shū)寫(xiě)醫(yī)師死角。參與病案檢查的成員對(duì)檢查的病歷負(fù)責(zé)。對(duì)拒絕完成病歷檢查任務(wù)和對(duì)檢查工作不負(fù)責(zé)者年終考核定為不合格。（7）病案管理委員會(huì)每年進(jìn)行一次全院病歷評(píng)價(jià)或展覽。（8）質(zhì)管辦負(fù)責(zé)監(jiān)督，采用抽取病案管理委員會(huì)委員成員、教學(xué)秘書(shū)或住院總參與，進(jìn)行交叉病歷檢查。（1）復(fù)印病歷需要提供的證件和資料：① 申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明；② 申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明，申請(qǐng)人與患者代理關(guān)系的法定證明材料；③ 申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明，申請(qǐng)人是死亡患者親屬的法定證明材料；④ 申請(qǐng)人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明，死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明；死亡患者與患者近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請(qǐng)人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料；⑤ 申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人統(tǒng)一的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有限身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料，合同或者法律另有規(guī)定的除外；⑥ 公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助；⑦ 計(jì)劃生育部分檢查落實(shí)情況時(shí)機(jī)社會(huì)殘疾人評(píng)定機(jī)關(guān)級(jí)別評(píng)定時(shí)，需要復(fù)印的可參考公安、司法機(jī)關(guān)的福音管理規(guī)定。（2）醫(yī)院為申請(qǐng)人者復(fù)制的病歷資料包括：門(mén)（急）診病歷和住院病歷中的祝愿志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄（3）病歷復(fù)印后，要做詳細(xì)登記，并在申請(qǐng)人在場(chǎng)的情況下復(fù)印，經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無(wú)誤后復(fù)印人員加蓋個(gè)人專(zhuān)用章，方可生效。第三篇：病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與管理制度病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與管理制度一、病歷書(shū)寫(xiě)及質(zhì)量管理暫行規(guī)定為貫徹落實(shí)衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南》的通知要求，建立健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)和反饋制度，提高病歷質(zhì)量。二、各項(xiàng)病歷記錄完成時(shí)限、書(shū)寫(xiě)責(zé)任人(經(jīng)治醫(yī)師)首次病程記錄在8小時(shí)內(nèi)完成。主治醫(yī)師首次查房記錄48小時(shí)內(nèi)完成。搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)己。4，術(shù)后首次病程記錄在術(shù)后即刻書(shū)寫(xiě)完成。死亡討論記錄于患者死亡后一周內(nèi)完成。入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記錄、死亡記錄于24小時(shí)內(nèi)完成。手術(shù)記錄由術(shù)者于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。三、病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房間隔時(shí)間l、對(duì)危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少一次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘；對(duì)病重患者，至少2天記錄一次；對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次；對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次；新病人入院48小時(shí)，術(shù)前、術(shù)后至少記錄一次上級(jí)醫(yī)師查房記錄；主治醫(yī)師日常查房間隔時(shí)間視病情和治療情況而定；高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師以上醫(yī)師的查房記錄每周至少一次。四、甲級(jí)病歷十五個(gè)單項(xiàng)否決主訴表達(dá)嚴(yán)重錯(cuò)誤；診斷嚴(yán)重不規(guī)范或診斷描述錯(cuò)誤入院記錄的主要癥狀、時(shí)間、體檢與首次病程記錄有嚴(yán)重不一致首程：診斷不明或疑似疾病無(wú)鑒別診斷分析電子病歷書(shū)寫(xiě)出現(xiàn)亂碼或拷貝錯(cuò)誤，造成內(nèi)容失真首頁(yè)空白(醫(yī)師填寫(xiě)部分)傳染病漏報(bào)缺入院記錄(包含轉(zhuǎn)入記錄)學(xué)生書(shū)寫(xiě)的入院記錄缺上級(jí)醫(yī)師修改簽名缺出院錄、死亡記錄、手術(shù)記錄、討論記錄（已討論）之一患者死亡后缺死亡當(dāng)日病程記錄或臨終搶救記錄1危重患者缺高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師查房記錄或缺請(qǐng)示上級(jí)、匯報(bào)記錄。1缺各種知情同意書(shū)（包括