【正文】 高級(jí)職稱醫(yī)師以上醫(yī)師的查房記錄每周至少一次。1缺各種知情同意書（包括知情同意書患者方未簽名、以及缺告知書、授權(quán)書）1如在重要部位涂改，如：診斷、各種知情同意書、手術(shù)記錄、麻醉記錄、搶救記錄1缺整頁(yè)病歷記錄造成病歷資料不完整1病歷中出現(xiàn)其他病人的各種記錄單或輔助檢查報(bào)告單。病員出院后，由經(jīng)管醫(yī)師詳細(xì)填寫“病歷首頁(yè)”各欄，病案室一周內(nèi)收回，填寫分類卡片，進(jìn)行整理、核對(duì)、裝訂，并根據(jù)首頁(yè)上的診斷、手術(shù)名稱，寫上相應(yīng)的ICD10編碼按順序號(hào)存檔。再借時(shí)，須歸還后方可。再次入院病人，需調(diào)閱老病歷時(shí)，必須由經(jīng)管醫(yī)師憑借條（注明老住院號(hào)）和新住院病歷首頁(yè)到病案室辦理借閱手續(xù)，病員出院時(shí)，新老病歷一并歸還病案室。復(fù)印工作由病案室負(fù)責(zé)執(zhí)行。如有特殊需要（司法機(jī)關(guān)、合法鑒定組織案情鑒定需要等）確需提供病歷原件的，須經(jīng)醫(yī)務(wù)科主任同意。保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。1住院病案原則上要永久保存。對(duì)存在問(wèn)題的病歷進(jìn)行登記，上報(bào)醫(yī)務(wù)部，通知科室到病案室或醫(yī)務(wù)部修改。醫(yī)務(wù)部要定期或不定期進(jìn)行病歷或報(bào)告單質(zhì)量查房，每次查若干個(gè)科室，針對(duì)平時(shí)病歷書寫中存在的問(wèn)題和薄弱環(huán)節(jié)，采取隨機(jī)抽查病歷(報(bào)告單)形式，指出存在問(wèn)題的病歷(報(bào)告單)，指導(dǎo)科室人員病歷(報(bào)告)書寫，以提高病歷質(zhì)量。其內(nèi)容包括臨床病歷書寫、護(hù)理病歷書寫、醫(yī)技報(bào)告書寫等。凡查到丙級(jí)歸檔病歷，與該組的醫(yī)師(包括高、中、初醫(yī)師)職稱晉升掛鉤，延緩一年 晉升。將定期、不定期的病歷質(zhì)量檢查分?jǐn)?shù)納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核，與科室獎(jiǎng)金掛鉤。八、術(shù)前必備醫(yī)療文書制度急診手術(shù)必備醫(yī)療文書：（1）首次病程記錄。（3）急診手術(shù)疾病診斷和鑒別診斷的其它檢查單（如B超、拍片、CT、MRI等報(bào)告單或穿刺檢驗(yàn)報(bào)告單）。（5）其他所須的各種知情同意談話單。（2）首次病程記錄。（4）手術(shù)醫(yī)囑。（6）擇期手術(shù)疾病診斷和鑒別診斷的其它檢查單（如B超、拍片、CT、MRI、胃鏡、氣管鏡等報(bào)告單）。（8）其他所須的各種知情同意談話單。外科手術(shù)患者加查出凝血、60歲以上患者加查心超、肺功能等。第四篇：病歷書寫規(guī)范與管理制度病歷書寫規(guī)范與管理制度在診療工作中，診療水平、病歷書寫質(zhì)量在臨床醫(yī)療、教學(xué)科研、醫(yī)院管理、法律實(shí)踐、疾病預(yù)防、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益等諸多方面都有重要的作用，也是支付醫(yī)療費(fèi)用的重要憑證、處理醫(yī)療問(wèn)題和評(píng)定傷病殘的客觀依據(jù)，為此特制定本制度：一、病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。二、病歷書寫按要求認(rèn)真填寫，使用藍(lán)黑墨水、碳素筆，需復(fù)寫的病歷資料使用藍(lán)黑色圓珠筆，書寫出現(xiàn)錯(cuò)別字時(shí)，雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)字跡。四、病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期、時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄新入院病人、特科轉(zhuǎn)入、手術(shù)應(yīng)連續(xù)記錄三天、入院記錄及再入院記錄均在入院24小時(shí)內(nèi)完成。搶救危急重癥患者未能及時(shí)完成病歷書寫的，搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間，對(duì)住院不是24小時(shí)出院者，可在出院后24小時(shí)內(nèi)書寫24小時(shí)內(nèi)入出院記錄，住院不是24小時(shí)死亡者，可在死亡后24小時(shí)內(nèi)書寫24小時(shí)入院死亡記錄。六、對(duì)各種創(chuàng)傷性或費(fèi)用較高的檢查、治療、手術(shù)和自費(fèi)藥品等均要求患者或親屬簽署同意書后方可實(shí)行。七、書寫各種記錄，每自然段起始行必須空兩格，以后則頂格。九、病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估，總分值為100分，75分以上為合格病歷，低于75分為不合格病歷。十一、病例有病案管理人員統(tǒng)一管理，護(hù)理部負(fù)責(zé)集中，保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年。一、認(rèn)真執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，不推諉病人，把“一心為患者、服務(wù)最光榮”牢記心中。二、醫(yī)務(wù)人員要熟練掌握心肺復(fù)蘇技能，嚴(yán)格履行首診負(fù)責(zé)制，開放綠色生命通道，搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救常規(guī)、程序進(jìn)行工作。四、醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)患者病情急、危、重，第一發(fā)現(xiàn)人立即采取急救措施，入心肺按壓、人工呼吸、建立輸液通道等，同時(shí)通知其他醫(yī)護(hù)人員到場(chǎng)協(xié)助搶救。五、搶救工作由值班醫(yī)師、科主任、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織和指揮，重大搶救或特殊情況向院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)到場(chǎng)協(xié)調(diào)，必須時(shí)成立搶救小組，選派專人負(fù)責(zé)治療和護(hù)理、會(huì)診轉(zhuǎn)診制定方案。若家屬在現(xiàn)場(chǎng)，必須設(shè)法與家屬聯(lián)系，并將情況告知家屬，若無(wú)法和患者家屬取得聯(lián)系，為了搶救生命，應(yīng)先搶救，之后及時(shí)將治療情況向家屬通報(bào)，并將通報(bào)內(nèi)容和家屬情況記錄在病歷上。八、現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)記錄具體的搶救實(shí)施方法及病人病情情況，搶救完畢，醫(yī)生、護(hù)士在6小時(shí)之內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)寫各類醫(yī)療文書，特殊情況應(yīng)當(dāng)場(chǎng)完成，醫(yī)療文書中涉及時(shí)間應(yīng)精確到分鐘。十、凡遇有重大災(zāi)害事故搶救，醫(yī)護(hù)藥技工勤人員應(yīng)服從醫(yī)院的統(tǒng)一組織，立即準(zhǔn)備、隨叫隨到，各科之間支持支援，緊密配合，提高搶救成功率，必須時(shí)成立臨時(shí)搶救小組，加強(qiáng)搶救工作。二、交接班前必須將工作處理妥善后，巡視病人及醫(yī)院外圍各科水、暖、電及安全情況，并將相關(guān)情況記錄交接班記錄本中。四、交接班必須了解下一步的任務(wù)和工作內(nèi)容等，做到責(zé)任明確，防止疏漏或貽誤。六、夜班醫(yī)生需參加院內(nèi)晨會(huì)，負(fù)責(zé)將夜班期間重點(diǎn)患者向全院報(bào)告，節(jié)假日值班醫(yī)師以上述程序向下一位值班醫(yī)生交接。二、檢查、處置、治療患者后，要一人一洗手或一人一消毒。四、手術(shù)包、治療包、換藥包等經(jīng)高壓滅菌后備用。五、敷料、棉花、儲(chǔ)槽，每周送供應(yīng)室高壓蒸汽滅菌一次，如有污染，隨時(shí)消毒。六、患者均使用一次性口腔檢查時(shí)，口腔盤及口杯、手套，做到每人一套一雙。八、污物的敷料、棉球等醫(yī)療異物放在黃包防滲漏塑料污物袋內(nèi)，每日回收處理。由（D）醫(yī)師書寫。A、1B、2C、3D、5主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院（B）小時(shí)內(nèi)完成。因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后（B）小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。A、7月1日B、5月1日C、4月1日D、3月1日新的《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》自2010年（A）起施行。A、1B、2C、3D、4常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后（B）內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。A、24B、48C、72D、12二、是非題：（20分）病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采取24小時(shí)制記錄。（）入院記錄現(xiàn)病史中對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)“”以示區(qū)別。因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后8小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。（√）病歷的原始性、真實(shí)性不能被質(zhì)疑，不能為了符合查房時(shí)限要求而擅改查房時(shí)間。（）長(zhǎng)期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過(guò)2頁(yè)，當(dāng)醫(yī)囑超過(guò)2頁(yè)且停止醫(yī)囑較多時(shí)應(yīng)重整醫(yī)囑。（√）三、填空題：（45分）1．病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。3．手術(shù)安全核查記錄應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、和巡回護(hù)士 三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。6．在履行告知義務(wù)的各種病程記錄中，患方簽名人必須與患者本人或被授權(quán)人、監(jiān)護(hù)人相一致。8．病歷出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，修改必須錯(cuò)字劃雙線后注明修改時(shí)間和本人簽名，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。急診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救病歷書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況。12．入院記錄的初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院情況，綜合分析作出的診斷。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大診斷。14．出院記錄有經(jīng)治醫(yī)師在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。查閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還，借閱病歷應(yīng)當(dāng)在 3個(gè)工作日內(nèi)歸還。申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證；申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及代理人的 有效身份證以及代理人與患者代理關(guān)系的法定證明材料和授權(quán)委托書。