【正文】 四、問(wèn)答題：（15分）按本科常見(jiàn)疾病書(shū)寫(xiě)一份出院記錄。15．其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員因科研、教學(xué)需要查閱、借閱病歷的，應(yīng)當(dāng)向患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，經(jīng)同意并辦理相應(yīng)手續(xù)后方可查閱、借閱。13．手術(shù)記錄應(yīng)由主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，但必須有手術(shù)者簽名。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。11．各種“知情同意書(shū)”（手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血治療知情同意書(shū)等）：按照相應(yīng)要求簽署，不能只簽患方名字，必須有患者意見(jiàn)。10．會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見(jiàn)、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。9．急診留觀(guān)記錄重點(diǎn)記錄觀(guān)察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明 患者去向。7．醫(yī)務(wù)人員所作的各種有創(chuàng)檢查、治療，病程記錄中須知情同意簽字，術(shù)后必須即刻書(shū)寫(xiě)病程記錄。5．實(shí)習(xí)醫(yī)師和試用期醫(yī)師所寫(xiě)的病歷必須有在本院注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名。4．院記錄輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。2．門(mén)診病歷必須在就診時(shí)完成，住院病歷在病人住院后24小時(shí)內(nèi)完成，入院后首次病程記錄必須在入院8小時(shí)完成。（）病危（重）通知書(shū)沒(méi)有患方簽字就是無(wú)效的。（√）1日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，也可由進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用藍(lán)黑色墨水筆審核。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。（√）一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。（）醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。（√）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。（√）門(mén)診病歷可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書(shū)寫(xiě)。A、5分鐘B、10分鐘C、15分鐘D、20分鐘主訴是患者感受最主要的癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間，一般不超過(guò)（B）個(gè)字A、12B、20C、24D、25非手術(shù)病人入院當(dāng)天后的（C）小時(shí)內(nèi)，經(jīng)管醫(yī)師必須與患者進(jìn)行一次病情、診療措施的知情同意談話(huà)。A、7月1日B、5月1日C、4月1日D、3月1日死亡病例討論記錄是指在患者死亡（A）周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。A、5B、6C、7D、8新的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》自2010年（D）起施行。A、24B、48C、36D、72搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。A、經(jīng)治醫(yī)師B、實(shí)習(xí)醫(yī)師C、試用期醫(yī)師D、以上均可書(shū)寫(xiě)日常病程記錄時(shí)，對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少（C）天記錄一次病程記錄。第五篇：病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范考試題及答案《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》考試科室姓名成績(jī)一、選擇題：（20分）日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。七、％有效氯消毒液浸泡30分鐘，再用清水洗凈后，進(jìn)行蒸汽滅菌。無(wú)菌鑷、鉗等用消毒液浸泡器械，波面要求達(dá)到容器的1/2至2/3，器械要求打開(kāi)關(guān)節(jié)，容器蓋口標(biāo)明更換時(shí)間，消毒液6至9月每周換兩次，其他月每周一次。所有消毒包必須注明消毒日期，有效期為一周，到期未用者，應(yīng)重新消毒。三、保持室內(nèi)整潔，若發(fā)現(xiàn)傳染病患者，％有效氯消毒液擦拭消毒桌椅及工作臺(tái)面。口腔科隔離消毒制度一、工作人員衣帽整潔，工作前洗手，為患者治療時(shí)戴口罩、一次性手套。五、值班醫(yī)生不得擅自離崗，護(hù)理人員要求視診病人時(shí)必須立即前往值班醫(yī)生負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和患者臨時(shí)情況的處理，幷做好相關(guān)病程記錄，對(duì)急診患者應(yīng)及時(shí)接診、檢查、書(shū)寫(xiě)病歷，并給于及時(shí)地處置，對(duì)外轉(zhuǎn)病人，要提出轉(zhuǎn)診意見(jiàn)，需要護(hù)送人員可向領(lǐng)導(dǎo)提出，緊急情況可就近請(qǐng)求有關(guān)人員協(xié)助。三、交接班除口頭匯報(bào)外，所需治療病人還需在醫(yī)囑上有所記載，危重病人必須在床邊進(jìn)行交接。醫(yī)生交接班制度一、醫(yī)師實(shí)行24小時(shí)值班制度，分白班和夜班，按時(shí)、按班聽(tīng)取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，并做好交接班簽名工作并注明時(shí)間。九、搶救時(shí)，非搶救人員及病人家屬一律不得進(jìn)入搶救室或搶救現(xiàn)場(chǎng)，以保持環(huán)境安靜，忙而不亂。七、搶救過(guò)程中，護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)生的口頭遺囑時(shí)，應(yīng)復(fù)述一遍，認(rèn)真仔細(xì)核對(duì)搶救藥品、藥名、劑量、搶救所用藥品空瓶，病情穩(wěn)定后需兩人核對(duì)后可棄去，危重病人就地?fù)尵?，病情穩(wěn)定后不可移動(dòng)。六、在搶救病人的同時(shí)，指定專(zhuān)人向家屬告知患者的危重情況，提出方案，取得家屬的理解與配合，并形成書(shū)面溝通記錄。醫(yī)護(hù)藥技人員接到患者家屬呼救信息或醫(yī)護(hù)藥技人員發(fā)出的協(xié)助搶救信息后，必須迅速到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。三、所配備搶救、急救設(shè)備、物品、藥品要每日檢查，確保完好無(wú)誤，所需物品、藥品確保在保質(zhì)期內(nèi)，數(shù)量不足隨時(shí)補(bǔ)充。堅(jiān)持先搶救、后辦理有關(guān)手續(xù)，不準(zhǔn)以任何理由延誤搶救。急危重患者的搶救制度為了提高急危重患者的搶救成功率，醫(yī)護(hù)藥技人員應(yīng)時(shí)刻為患者著想，千方百計(jì)接觸患者的痛苦，能急病人所急，想病人所想，工作言必行，行必果，當(dāng)機(jī)立斷，認(rèn)真負(fù)責(zé)，技術(shù)精益求精，危急重癥病人能得到及時(shí)有效的治療，特制定本制度。十、嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀、搶奪、竊取病理，不得擅自查閱患者病歷，不得泄露患者隱私。八、出院記錄在患者出院時(shí)及時(shí)完成，出院記錄應(yīng)包括前一天的四大生命體征和治療經(jīng)過(guò)等。醫(yī)療文書(shū)中各級(jí)簽名均不得代簽，也不的模仿他人簽名。五、所有住院病人應(yīng)有“三大常規(guī)”醫(yī)囑，因故未查，應(yīng)在病程記錄中說(shuō)明原因，對(duì)法定傳染病按規(guī)定填報(bào)卡片并及時(shí)轉(zhuǎn)院。醫(yī)生根據(jù)患者病情變化隨時(shí)記錄，每天至少一次，病重患者至少2天記錄一次病程，病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。三、對(duì)需取得患者的書(shū)面同意進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng)的，應(yīng)當(dāng)由本人簽署知情同意書(shū)。病歷首頁(yè)上要求填寫(xiě)的內(nèi)容不能留有空項(xiàng)，并注明聯(lián)系電話(huà)。如病人入院常規(guī)輔助檢查項(xiàng)目有異常的，在出院前必須有復(fù)查和處理。九、住院病人常規(guī)輔助檢查制度凡是住院病人必須常規(guī)檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、血型、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、心電圖、胸片（產(chǎn)科除外）、傳染病四項(xiàng)（HBsAg、抗HCV、愛(ài)滋病抗體、梅毒RPR試驗(yàn)）。（7）術(shù)前小結(jié)、手術(shù)同意書(shū)（包括主刀簽名和患方簽名）。（5）血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、出凝血、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、心電圖、胸片、傳染病四項(xiàng)（HBsAG、抗HCV、愛(ài)滋病抗體、梅毒RPR試驗(yàn)）、60歲以上患者心超、肺功能等檢查單。（3）術(shù)前上級(jí)醫(yī)師查房記錄。擇期手術(shù)必備醫(yī)療文書(shū)：（1）入院記錄。（4）術(shù)前小結(jié)、手術(shù)同意書(shū)（包括主刀簽名和患方簽名）。（2）血常規(guī)、出凝血、血糖、電解質(zhì)等檢查單。七、科室(二級(jí))出院病歷質(zhì)控制度每個(gè)治療組每月自查三月份出院病歷，并將自查得分予以登記：各科住院總醫(yī)師對(duì)出院病歷質(zhì)控進(jìn)行總結(jié)(包括病歷書(shū)寫(xiě)中主要存在問(wèn)題及整改措施)；醫(yī)務(wù)部對(duì)各科自查病歷進(jìn)行不定期的抽查核對(duì)；對(duì)抽查核對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題(如未自查、自查得分不真實(shí)、自查住院號(hào)對(duì)不上)，納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核；醫(yī)務(wù)部對(duì)各科未自查病歷同時(shí)進(jìn)行抽查評(píng)分，并科室自查評(píng)分比較，如評(píng)分相差率超出3％比例，要在院周會(huì)上通報(bào)批評(píng)；每月5號(hào)前，住院總醫(yī)師將本月的自查評(píng)分表及登記本，送醫(yī)務(wù)部檢查備案。由于病歷書(shū)寫(xiě)不真實(shí)造成醫(yī)療糾紛或影響醫(yī)院聲譽(yù)，按情節(jié)給予相應(yīng)的紀(jì)律處分。每個(gè)季度抽查一次歸檔病歷，由“臨床病歷質(zhì)量檢查小組(高級(jí)職稱(chēng)的臨床醫(yī)師組成)”、“護(hù)理病歷質(zhì)量檢查小組(護(hù)理部及病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)組成)”、“醫(yī)技質(zhì)量檢查小組(醫(yī)技科主任組成)”進(jìn)行病歷內(nèi)涵質(zhì)量檢查。各科室質(zhì)控小組(QC)要切實(shí)做好病歷質(zhì)控工作，定期檢查。審修好的病歷定時(shí)定期送回病案室。六、病歷質(zhì)量控制制度病案室每日收回的病案進(jìn)行檢查整理、裝訂、核對(duì)、編碼、錄入、統(tǒng)計(jì)、上架。嚴(yán)守病案資料保密制度。使用病案時(shí)，由病案管理人員負(fù)責(zé)提供和歸檔。住院病案不得外借。復(fù)印病歷的，醫(yī)務(wù)科依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》嚴(yán)格把關(guān)，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審核同意并蓋章后方可復(fù)印。實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)師因考核或參考需要，需由帶教老師簽字，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后可借少量病歷，獨(dú)立撰寫(xiě)論文的不得借閱我院病歷資料。本院醫(yī)師因科研或撰寫(xiě)論文需要，每次借閱時(shí)間一個(gè)月為限，必要時(shí)可辦理續(xù)借手續(xù)，續(xù)借