病歷書寫質(zhì)控管理持續(xù)改進措施共5則(編輯修改稿)
2024-10-29 04:30 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 轉(zhuǎn)變：保證醫(yī)療質(zhì)量，保證核心制度的落實，保障醫(yī)療流程順暢，體現(xiàn)醫(yī)患雙方權(quán)益；保證醫(yī)療行為可追溯性；提供醫(yī)療評價數(shù)據(jù)質(zhì)量評價、服務(wù)評價；（五）要求病歷書寫質(zhì)控理念的轉(zhuǎn)變終末質(zhì)控向環(huán)節(jié)質(zhì)控轉(zhuǎn)變；事后控制向預(yù)先控制轉(zhuǎn)變 ；單一病歷評價向類別/組病例評價轉(zhuǎn)變 ；由書寫、格式質(zhì)量向內(nèi)涵質(zhì)量轉(zhuǎn)變 要求注重及時性、完整性、合法性，防止“木已成舟，為時已晚”；（六）病歷書寫質(zhì)控職能的轉(zhuǎn)變病歷中存在容易造成醫(yī)療糾紛的錯誤： ○1及時性：未按規(guī)定時限完成； ○2病歷資料不完整；○3記錄不規(guī)范：有醫(yī)囑無記錄，記錄不準確； ○4知情同意書缺失或不規(guī)范。對病案質(zhì)控進行原因分析 ○1缺乏認識； ○2病歷書寫能力不夠； ○3犯錯誤成本低； ○4科室重視不夠； ○5質(zhì)控措施不到位。解決問題的質(zhì)控關(guān)鍵點（1）重點監(jiān)控重點科室、重點人群和重點環(huán)節(jié)；醫(yī)療服務(wù)的鏈接部，如科室間會診、跨科室的診斷治療等。（2）加大培訓力度，針對不同科室、不同人群，制訂不同的培訓計劃，改進培訓方式。（3）完善院科兩級病歷質(zhì)控管理體系。（4）改變獎懲機制。制定實施方案（1）檢查標準化：病歷表格形式統(tǒng)一規(guī)范，減少系統(tǒng)誤差，培訓檢查人員，使檢查標準統(tǒng)一，檢查結(jié)果量化，具有可比性；（2）檢查制度化：考核方式方法形成規(guī)范的制度，包括結(jié)果公示、獎懲措施、結(jié)果反饋、持續(xù)改進措施及病歷質(zhì)控工作的階段總結(jié)和計劃等；（3）將病歷書寫質(zhì)量作為評價科室、個人醫(yī)療工作質(zhì)量的指標。落實方案，加強監(jiān)控（1）征求意見和建議，現(xiàn)場進行調(diào)查分析；（2）進行整改，包括質(zhì)控方案的修正、科室自我糾正；（3）實施和持續(xù)改進。二、病歷書寫質(zhì)控的流程管理（一）建立科學合理的組織機構(gòu)建立三級病歷質(zhì)量管理體系。第一級：科室二線醫(yī)生負責本小組病歷質(zhì)量全面管理。第二級：各科室科主任對本科室病歷質(zhì)控質(zhì)量負責。第三級：病歷質(zhì)量管理委員會，院長任主任，由主任指定相關(guān)專業(yè)人員為成員，具體負責病歷質(zhì)控。（二）明確各級質(zhì)控組織的職能科室二線醫(yī)生對本小組所有病歷進行考核、糾錯、修改、訂正?？浦魅呜撠熕谐隹撇v的質(zhì)量審查簽字。本院病歷書寫質(zhì)控負責人對各科5%的運行病歷進行跟蹤考核，對全部死亡病歷及出院病歷的20%進行系統(tǒng)、完整的考核，對所有出院病歷的外在質(zhì)量進行全面考核。（三）明確病歷質(zhì)控內(nèi)容及標準按照選定項目、分配分值、量化內(nèi)容、確立標準、制定方法的原則進行。明確檢查標準的法律依據(jù)○1《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》； ○2《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》；○3《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》；○4《醫(yī)療事故處理條例》；○5《民法—侵權(quán)責任法》；把握檢查的重點和難點○1檢查重點是醫(yī)療核心制度落實情況，如三級查房、會診、疑難、死亡病例討論、術(shù)前討論等制度；○2醫(yī)療人員在診療過程中醫(yī)療活動規(guī)范情況○3各種知情同意書簽署等履行醫(yī)療告知義務(wù)的文字記錄。立足工作實際和管理標準確定本院質(zhì)控標準。（四）明確評價獎懲措施 ○1病歷分級標準； ○2病歷獎懲標準； ○3病歷評比結(jié)果公示。（五）及時與科室進行反饋是病歷質(zhì)量持續(xù)改進的保障建立科學合理的反饋表，內(nèi)容包括檢查數(shù)、科室排名、平均分、每份病歷缺陷內(nèi)容，獎懲金額數(shù)等。每月有整改報告及措施。（六）門診病歷（含處方、醫(yī)技檢查申請單）由醫(yī)院統(tǒng)一考核。住院病歷按要求三級考核。住院病歷中護理部分、門診醫(yī)囑執(zhí)行由護理部統(tǒng)一考核。各醫(yī)技科室的報告質(zhì)量納入考核范圍。第四篇：病歷書寫質(zhì)控管理持續(xù)改進措施南昌縣中醫(yī)院病歷書寫質(zhì)控管理持續(xù)改進措施一、病歷書寫質(zhì)控工作的重要性病歷書寫質(zhì)量控制是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，也是核心部分。病歷是病人接受醫(yī)療救治的客觀記錄，它反映醫(yī)療行為的真實性、及時性和客觀性。病歷質(zhì)量監(jiān)控是在政策、法律、法規(guī)和相關(guān)規(guī)章制度的框架下，保證病案真實性、及時性和客觀性，并保證醫(yī)療行為的可追溯性。（一）病歷書寫的意義反映患者病情及診治情況，反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學術(shù)水平及管理水平，是醫(yī)療質(zhì)量的文字表達，也是新一輪醫(yī)院評價的要求。（二）病歷書寫的作用是臨床實踐的原始記錄，是臨床科室及醫(yī)技科室診治疾病的基礎(chǔ)資料，為科研提供極其寶貴的原始素材，為臨床教學提供不可缺少的生動的教學材料，為醫(yī)院管理提供醫(yī)療工作信
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