病歷書寫質(zhì)控管理持續(xù)改進措施（共5則）-全文預(yù)覽
【正文】 徑。（二）病歷書寫的作用是臨床實踐的原始記錄，是臨床科室及醫(yī)技科室診治疾病的基礎(chǔ)資料，為科研提供極其寶貴的原始素材，為臨床教學(xué)提供不可缺少的生動的教學(xué)材料，為醫(yī)院管理提供醫(yī)療工作信息。（三）病歷書寫質(zhì)控的現(xiàn)狀目前過分強調(diào)：（1）付費的憑證（2）自我保護的工具（3）法庭上的證據(jù)造成后果：（1）重視形式，忽視內(nèi)涵（2）重視簽字，忽視溝通（3）重視計 費，忽視記錄（4）重視終末，忽視運行 從而造成核心制度落實流于形式病歷質(zhì)量有不同的認識：（1）病人眼中的病歷質(zhì)量（2）醫(yī)生眼中的病歷質(zhì)量（3）醫(yī)保眼中的病歷質(zhì)量（4）律師眼中的病歷質(zhì)量（5）質(zhì)量管理者眼中的病歷質(zhì)量目前病歷質(zhì)控工作中存在的問題：（1）評價標準不統(tǒng)一，格式不規(guī)范（2）醫(yī)院、科室領(lǐng)導(dǎo)重視不夠（3）病歷質(zhì)控人員不足、素質(zhì)不一、水平不齊，對病歷書寫規(guī)范理解 有偏差（4）培訓(xùn)教育方法單一（5）醫(yī)務(wù)人員對病歷書寫要求掌握不夠（6）病歷監(jiān)控流 程不規(guī)范（7）配套政策不落實，造成檢查效果不理想（四）病歷質(zhì)控目標的轉(zhuǎn)變：由單一型向多元化轉(zhuǎn)變保證醫(yī)療質(zhì)量，保證核心制度的落實，保障醫(yī)療流程順暢，體現(xiàn)醫(yī)患雙方權(quán)益保證醫(yī)療行為可追溯性—醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防提供醫(yī)療評價數(shù)據(jù)質(zhì)量評價、服務(wù)評價（五）病歷書寫質(zhì)控理念的轉(zhuǎn)變終末質(zhì)控向環(huán)節(jié)質(zhì)控轉(zhuǎn)變事后控制向第三篇：病歷書寫質(zhì)控管理持續(xù)改進措施病歷書寫質(zhì)控管理制度及持續(xù)改進措施一、重要性病歷書寫質(zhì)量控制是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，也是核心部分。病歷書寫面對的挑戰(zhàn)： 目前法律法規(guī)要求更趨嚴格、規(guī)范，患方強烈的維權(quán)意 識和社會輿論的影響，片面追求經(jīng)濟效益，忽視基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量，病歷書寫質(zhì)量的下滑影 響醫(yī)療質(zhì)量。病歷是病人接受醫(yī)療 救治的客觀記錄，它反映醫(yī)療行為的真實性、及時性和客觀性。明確檢查標準的法律依據(jù)：《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)住院病歷書寫質(zhì)量評估標準》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī) 定》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》 《醫(yī)療事故處理條例》把握檢查的重點和難點：（1）檢查重點是醫(yī)療核心制度落實情況，如三級查房、會診、疑難、死亡病例討論、術(shù)前討論等制度（2）醫(yī)療人員在診療過程中醫(yī)療活動規(guī)范情況（3）各種知情同意書簽署等履行醫(yī)療告知義務(wù)的文字記錄立足工作實際、突出醫(yī)院中醫(yī)特色確定標準時，要充分結(jié)合本醫(yī)院的實際情況確定標準。（二）明確各級質(zhì)控組織的職能臨床各科室質(zhì)控小組對本科室所有病歷進行質(zhì)量檢查，科主任負責(zé)所有出科病歷的質(zhì)量審查簽字。五、病歷書寫質(zhì)控的流程管理（一）建立科學(xué)合理的組織機構(gòu) 建立三級病歷質(zhì)量管理體系。加大培訓(xùn)力度，制訂相應(yīng)可行的培訓(xùn)計劃，改進培訓(xùn)方式。犯錯誤成本低。病歷資料不完整。醫(yī)務(wù)人員對病歷書寫要求掌握不夠。四、病歷書寫質(zhì)控與持續(xù)改進（一）目前病歷質(zhì)控工作中存在的問題：重視形式，忽視內(nèi)涵 ；重視簽字，忽視溝通 ；重視終末，忽視運行 從而造成核心制度落實流于形式評價標準不統(tǒng)一，格式不規(guī)范。由書寫、格式質(zhì)量向內(nèi)涵質(zhì)量轉(zhuǎn)變 要求注重及時性、完整性、合法性，防止“木已成舟，為時已晚”。病歷質(zhì)量監(jiān)控是在政策、法律、法規(guī)和相關(guān)規(guī)章制度的框架下，保證病案真實性、及時性和客觀性，并保證醫(yī)療行為的可追溯性。病歷是病人接受醫(yī)療救治的客觀記錄，它反映醫(yī)療行為的真實性、及時性和客觀性。單一病歷評價向類別/組病例評價轉(zhuǎn)變。提供醫(yī)療評價數(shù)據(jù)質(zhì)量評價、服務(wù)評價。培訓(xùn)教育方法單一。（二）病歷中存在容易造成醫(yī)療糾紛的錯誤及時性：未按規(guī)定時限完成。（三）病案質(zhì)控小組進行原因分析缺乏認識病歷書寫能力欠缺。（四）制定持續(xù)改進措施及實施方案重點監(jiān)控重點科室、重點人群和重點環(huán)節(jié)，如手術(shù)較多科室、跨科室的診斷治療等。將病歷書寫質(zhì)量作為評價科室、個人醫(yī)療工作質(zhì)量的指標，制定有力可行的獎懲機制。第三級：病歷質(zhì)量管理委員會，分管院長任主任。（三）明確病歷質(zhì)控內(nèi)容及標準按照選定項目、分配分值、量化內(nèi)容、確立標準、制定方法的原則進行。嵐皋縣中醫(yī)院病案室第二篇：病歷書寫質(zhì)控管理持續(xù)改進措施一 病歷書寫質(zhì)控工作的重要性 病歷書寫質(zhì)量控制是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，也是核心部分。是醫(yī)保付費的憑據(jù)，是醫(yī)療糾紛不可替代的原始證據(jù)
法律信息相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號-1