病歷書寫質控管理持續(xù)改進措施（共5則）-全文預覽
【正文】 徑。（二）病歷書寫的作用是臨床實踐的原始記錄，是臨床科室及醫(yī)技科室診治疾病的基礎資料，為科研提供極其寶貴的原始素材，為臨床教學提供不可缺少的生動的教學材料，為醫(yī)院管理提供醫(yī)療工作信息。（三）病歷書寫質控的現狀目前過分強調：（1）付費的憑證（2）自我保護的工具（3）法庭上的證據造成后果：（1）重視形式，忽視內涵（2）重視簽字，忽視溝通（3）重視計 費，忽視記錄（4）重視終末，忽視運行 從而造成核心制度落實流于形式病歷質量有不同的認識：（1）病人眼中的病歷質量（2）醫(yī)生眼中的病歷質量（3）醫(yī)保眼中的病歷質量（4）律師眼中的病歷質量（5）質量管理者眼中的病歷質量目前病歷質控工作中存在的問題：（1）評價標準不統(tǒng)一，格式不規(guī)范（2）醫(yī)院、科室領導重視不夠（3）病歷質控人員不足、素質不一、水平不齊，對病歷書寫規(guī)范理解 有偏差（4）培訓教育方法單一（5）醫(yī)務人員對病歷書寫要求掌握不夠（6）病歷監(jiān)控流 程不規(guī)范（7）配套政策不落實，造成檢查效果不理想（四）病歷質控目標的轉變：由單一型向多元化轉變保證醫(yī)療質量，保證核心制度的落實，保障醫(yī)療流程順暢，體現醫(yī)患雙方權益保證醫(yī)療行為可追溯性—醫(yī)療、教學、科研、預防提供醫(yī)療評價數據質量評價、服務評價（五）病歷書寫質控理念的轉變終末質控向環(huán)節(jié)質控轉變事后控制向第三篇：病歷書寫質控管理持續(xù)改進措施病歷書寫質控管理制度及持續(xù)改進措施一、重要性病歷書寫質量控制是醫(yī)療質量管理的重要組成部分，也是核心部分。病歷書寫面對的挑戰(zhàn)： 目前法律法規(guī)要求更趨嚴格、規(guī)范，患方強烈的維權意 識和社會輿論的影響，片面追求經濟效益，忽視基礎醫(yī)療質量，病歷書寫質量的下滑影 響醫(yī)療質量。病歷是病人接受醫(yī)療 救治的客觀記錄，它反映醫(yī)療行為的真實性、及時性和客觀性。明確檢查標準的法律依據：《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)住院病歷書寫質量評估標準》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī) 定》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構管理條例》 《醫(yī)療事故處理條例》把握檢查的重點和難點：（1）檢查重點是醫(yī)療核心制度落實情況，如三級查房、會診、疑難、死亡病例討論、術前討論等制度（2）醫(yī)療人員在診療過程中醫(yī)療活動規(guī)范情況（3）各種知情同意書簽署等履行醫(yī)療告知義務的文字記錄立足工作實際、突出醫(yī)院中醫(yī)特色確定標準時，要充分結合本醫(yī)院的實際情況確定標準。（二）明確各級質控組織的職能臨床各科室質控小組對本科室所有病歷進行質量檢查，科主任負責所有出科病歷的質量審查簽字。五、病歷書寫質控的流程管理（一）建立科學合理的組織機構 建立三級病歷質量管理體系。加大培訓力度，制訂相應可行的培訓計劃，改進培訓方式。犯錯誤成本低。病歷資料不完整。醫(yī)務人員對病歷書寫要求掌握不夠。四、病歷書寫質控與持續(xù)改進（一）目前病歷質控工作中存在的問題：重視形式，忽視內涵 ；重視簽字，忽視溝通 ；重視終末，忽視運行 從而造成核心制度落實流于形式評價標準不統(tǒng)一，格式不規(guī)范。由書寫、格式質量向內涵質量轉變 要求注重及時性、完整性、合法性，防止“木已成舟，為時已晚”。病歷質量監(jiān)控是在政策、法律、法規(guī)和相關規(guī)章制度的框架下，保證病案真實性、及時性和客觀性，并保證醫(yī)療行為的可追溯性。病歷是病人接受醫(yī)療救治的客觀記錄，它反映醫(yī)療行為的真實性、及時性和客觀性。單一病歷評價向類別/組病例評價轉變。提供醫(yī)療評價數據質量評價、服務評價。培訓教育方法單一。（二）病歷中存在容易造成醫(yī)療糾紛的錯誤及時性：未按規(guī)定時限完成。（三）病案質控小組進行原因分析缺乏認識病歷書寫能力欠缺。（四）制定持續(xù)改進措施及實施方案重點監(jiān)控重點科室、重點人群和重點環(huán)節(jié)，如手術較多科室、跨科室的診斷治療等。將病歷書寫質量作為評價科室、個人醫(yī)療工作質量的指標，制定有力可行的獎懲機制。第三級：病歷質量管理委員會，分管院長任主任。（三）明確病歷質控內容及標準按照選定項目、分配分值、量化內容、確立標準、制定方法的原則進行。嵐皋縣中醫(yī)院病案室第二篇：病歷書寫質控管理持續(xù)改進措施一 病歷書寫質控工作的重要性 病歷書寫質量控制是醫(yī)療質量管理的重要組成部分，也是核心部分。是醫(yī)保付費的憑據，是醫(yī)療糾紛不可替代的原始證據
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