病歷書寫質(zhì)控管理持續(xù)改進措施（共5則）(文件)
【正文】 各科室成立病歷質(zhì)量管理組，科主任任組長并任命成員。病案室負責各科室病歷的及時性。（2）每次有報告及整改措施。（三）明確病歷質(zhì)控內(nèi)容及標準檢查標準的法律依據(jù)《江西省住院病歷內(nèi)涵質(zhì)量評估標準》《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》《醫(yī)療事故處理條例》 質(zhì)控內(nèi)容（1）檢查重點是醫(yī)療核心制度落實情況，如三級查房、會診、疑難、死亡病例討論、術(shù)前討論等制度（2）醫(yī)療人員在診療過程中醫(yī)療活動規(guī)范情況（3）各種知情同意書簽署等履行醫(yī)療告知義務的文字記錄（四）明確評價標準及獎懲措施病歷分級標準：《江西省住院病歷內(nèi)涵質(zhì)量評估標準》病歷獎懲標準：第一次查到不合格病歷或沒在規(guī)定期限內(nèi)完成病歷，對本人提出警告；第二次全院通報并處罰款50元/份；第三次待崗一個月，待崗期間發(fā)基本工資，到病案室培訓。第三級：成立病歷質(zhì)量管理委員會，院長任主任，由主任指定相關(guān)專業(yè)人員為成員，具體負責病歷質(zhì)控。（二）目前病歷質(zhì)控工作中存在的問題：（1）科室領(lǐng)導重視不夠（2）病歷質(zhì)控人員質(zhì)控不到位，流于形式。（一）病歷書寫的作用是臨床實踐的原始記錄,是臨床科室及醫(yī)技科室診治疾病的基礎(chǔ)資料，是醫(yī)療糾紛不可替代的原始證據(jù)。擬定審核醫(yī)療業(yè)務系統(tǒng)各種表格的內(nèi)容和形式。一、委員會人員組成 主 任：羅建國副主任：萬秋平羅 勇 董 渝 姜運生 吳元崢 委 員：劉海民 何 建 黃 慧 何情元 方陳英 雷 靜陳 維 黃建蘭 劉星星 孫李嬌 翁云霞 熊文軒 徐 成 余 芳 陳江濤 李兵紅二、委員會職責審核制訂醫(yī)院病案管理工作的總體規(guī)劃。（五）明確評價獎懲措施1病歷分級標準；○2病歷獎懲標準； ○3病歷評比結(jié)果公示。規(guī)范情況 ；○立足工作實際，突出醫(yī)院特色?？剖也v質(zhì)量 管理組長負責所有出科病歷的質(zhì)量審查簽字。第一級：科室各治療小組負責本小組病歷質(zhì)量全面管理。（4）改變獎懲機制?！鸩“纲|(zhì)控小組進行原因分析1缺乏認識；○2病歷書寫能力不夠；○3犯錯誤成本低；○4科室重視○5質(zhì)控措施不到位。1重視形式，2重視簽字，3造成后果：○忽視內(nèi)涵；○忽視溝通；○4重視終末，忽視運行，從而造成核心制度落實重視計費，忽視記錄；○流于形式。病案質(zhì)控工作要有新的認識高度： 高質(zhì)量的病歷來源于高標準、嚴要求。（一）病歷書寫的意義反映患者病情及診治情況，反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學術(shù)水平及管理水平，是醫(yī)療質(zhì)量的文字表達，也是新一輪醫(yī)院評價的要求。各醫(yī)技科室的報告質(zhì)量納入考核范圍。每月有整改報告及措施。明確檢查標準的法律依據(jù)○1《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》； ○2《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》；○3《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》；○4《醫(yī)療事故處理條例》；○5《民法—侵權(quán)責任法》；把握檢查的重點和難點○1檢查重點是醫(yī)療核心制度落實情況，如三級查房、會診、疑難、死亡病例討論、術(shù)前討論等制度；○2醫(yī)療人員在診療過程中醫(yī)療活動規(guī)范情況○3各種知情同意書簽署等履行醫(yī)療告知義務的文字記錄。（二）明確各級質(zhì)控組織的職能科室二線醫(yī)生對本小組所有病歷進行考核、糾錯、修改、訂正。二、病歷書寫質(zhì)控的流程管理（一）建立科學合理的組織機構(gòu)建立三級病歷質(zhì)量管理體系。（3）完善院科兩級病歷質(zhì)控管理體系。（四）病歷質(zhì)控目標的轉(zhuǎn)變：保證醫(yī)療質(zhì)量，保證核心制度的落實，保障醫(yī)療流程順暢，體現(xiàn)醫(yī)患雙方權(quán)益；保證醫(yī)療行為可追溯性；提供醫(yī)療評價數(shù)據(jù)質(zhì)量評價、服務評價；（五）要求病歷書寫質(zhì)控理念的轉(zhuǎn)變終末質(zhì)控向環(huán)節(jié)質(zhì)控轉(zhuǎn)變；事后控制向預先控制轉(zhuǎn)變 ；單一病歷評價向類別/組病例評價轉(zhuǎn)變 ；由書寫、格式質(zhì)量向內(nèi)涵質(zhì)量轉(zhuǎn)變 要求注重及時性、完整性、合法性，防止“木已成舟，為時已晚”；（六）病歷書寫質(zhì)控職能的轉(zhuǎn)變病歷中存在容易造成醫(yī)療糾紛的錯誤： ○1及時性：未按規(guī)定時限完成； ○2病歷資料不完整；○3記錄不規(guī)范：有醫(yī)囑無記錄，記錄不準確； ○4知情同意書缺失或不規(guī)范。病歷質(zhì)量有不同的認識：○1病人眼中的病歷質(zhì)量；○2醫(yī)生眼中的病歷質(zhì)量；○3醫(yī)保眼中的病歷質(zhì)量；○4律師眼中的病歷質(zhì)量；○5質(zhì)量管理者眼中的病歷質(zhì)量。書寫完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務水平的重要途
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