42321_(b4)病歷書寫質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄(編輯修改稿)
2024-09-03 10:49 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 30檢查人員 病案質(zhì)控小組成員主要檢查內(nèi)容分管醫(yī)師每份病歷完成后先自評(píng)，評(píng)價(jià)辦法按《住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》內(nèi)容進(jìn)行 根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，對(duì)住院病歷質(zhì)量實(shí)施監(jiān)控與評(píng)價(jià)，并甲級(jí)病歷率≥90%，無丙級(jí)病歷。 出院小結(jié) 100%規(guī)范。 病案首頁(yè)診斷填寫完整，主要診斷選擇的正確率達(dá)到 100%。醫(yī)療質(zhì)量存在問題化驗(yàn)報(bào)告單粘貼不合規(guī)范 診斷書寫不完全醫(yī)囑寫書過草、不易辯認(rèn)4入院記錄、病程記錄書寫有缺陷改進(jìn)措施《病歷書寫規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會(huì)強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)工作責(zé)任心加強(qiáng)病歷質(zhì)控，查出問題與獎(jiǎng)金掛鉤。效果評(píng)價(jià)病歷書寫質(zhì)量有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字 2013年3月31 日 住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目項(xiàng)目編號(hào) 病歷缺陷內(nèi)容扣分 標(biāo)準(zhǔn)A 病案首頁(yè)10分 A1首頁(yè)醫(yī)療信息未填寫（指空白首頁(yè)）單項(xiàng)否決A2血型、藥物過敏或HBsAg、HCVAb、HIVAb書寫錯(cuò)誤 *單項(xiàng)否決A3主要診斷選擇錯(cuò)誤3A4缺科主任、主任(副主任)醫(yī)師簽字2A5醫(yī)院感染未填寫或填寫錯(cuò)誤 *2A6藥物過敏未填寫2A7不規(guī)范書寫(指內(nèi)容和形式書寫有欠缺、缺項(xiàng)、漏項(xiàng))1/項(xiàng)B 入院記錄20分 B1無入院記錄（實(shí)習(xí)醫(yī)師代替住院醫(yī)師書寫入院記錄,包括由實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫，本院醫(yī)師簽名的入院記錄均視為無入院記錄）單項(xiàng)否決B2入院記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決B3無主訴3B4主訴描述有缺陷 2B5無現(xiàn)病史 4B6現(xiàn)病史描述有缺陷 3B7主訴與現(xiàn)病史描述不符2B8 無既往史\家族史\ 個(gè)人史 1/項(xiàng)B9無體格檢查4B10體格檢查記錄有缺陷,遺漏標(biāo)志性的陽(yáng)性體征及有鑒別診斷意義的陰性體征3B11無輔助檢查記錄2B12無專科檢查記錄3B13?？撇轶w記錄有缺陷2B14無初步診斷、確定診斷或初步診斷、確定診斷書寫有缺陷2B15缺住院醫(yī)師、主治醫(yī)師簽字和確診日期3B16不規(guī)范書寫(指書寫有欠缺、缺項(xiàng)、漏項(xiàng))1/項(xiàng)C 病程記錄 50分 C1首次病程記錄未在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決C2首次病程記錄中
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