【正文】 1/62 2/62 新法律時代病歷重要性凸顯 ?病歷的功能在拓展，表現(xiàn)為：刑事或者民事傷害案件中的證據(jù)；商業(yè)保險理賠的根據(jù)；醫(yī)療付費的憑據(jù)；醫(yī)療鑒定的依據(jù)；醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證的重要證據(jù)。 ?侵權責任法強化了病歷在訴訟中的法律地位和作用，醫(yī)務人員寫病歷實際上就是為自己書寫維權的證據(jù)。 3/62 病歷書寫如何適應新形勢 ?《 病歷書寫基本規(guī)范 》 解讀：基本要求、門（急）診病歷、住院病歷內容及要求 ? 病案管理與病歷書寫規(guī)定 ? 醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定 ? 病歷書寫中需注意的幾個問題 ? 2022年 《 湖北省醫(yī)療機構住院病歷質量考核評分標準 》 一票否決項 4/62 基本要求解讀 ? 病歷是指醫(yī)務人員在 醫(yī)療活動過程中 形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷；病歷的概念強調 問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理 等醫(yī)療活動，適用于醫(yī)師、護士、醫(yī)技人員；病歷書寫應當 客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范 ? 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當 用雙線劃在錯字上 ，保留原記錄清楚、可辨，并 注明修改時間，修改人簽名 。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 ? 上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任 (修改時限 ) 5/62 基本要求解讀 ? 對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動， 應當由患者本人簽署知情同意書 ?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。 ? 因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書 。 6/62 基本要求解讀 ? 在實施保護性醫(yī)療措施時，可由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄 ? 不具備完全民事行為能力人： 不滿十八歲的未成年人；不能辨認或不能完全辨認自己行為的精神病人； ? 未成年人的 法定代理人 依次是 父母、成年兄姐、關系密切的其他親屬、朋友； 精神病人的法定監(jiān)護人依次是 配偶、父母、成年子女、其他近親屬（兄、弟、姐妹、祖父母、外祖父母） 7/62 門（急）診病歷書寫 解讀 ? 第十一條 門（急）診病歷內容包括門（急）診病歷 首頁 （門（急）診手冊封面）、 病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料 等。 ? 接診醫(yī)師應如實填寫 完整 8/62 門（急）診病歷書寫內容及要求 ? 第十三條 門（急）診病歷記錄分為 初診病歷記錄 和 復診病歷記錄 。 ? 初診病歷記錄書寫內容應當包括就診 時間 、科別、 主訴 、 現(xiàn)病史 、 既往史 ， 陽性體征 、必要的 陰性體征 和 輔助檢查 結果， 診斷 及 治療 意見和醫(yī)師 簽名 等。 9/62 ? 復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。 ? 急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘 。 門（急）診病歷書寫內容及要求 10/62 門（急）診病歷書寫內容及要求 ? 第十四條 門（急）診病歷記錄應當由 接診醫(yī)師 在患者 就診時及時 完成 11/62 門（急）診病歷書寫內容及要求 ? 第十五條 急診留觀記錄 是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間 病情變化 和 診療措施 ，記錄簡明扼要，并 注明患者去向 。搶救危重患者時，應當書寫 搶救記錄 。門（急）診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執(zhí)行。 12/62 ? 入院記錄有 入院記錄 、 再次或多次入院記錄 、 24 小時內入出院記錄 、 24小時內入院死亡記 錄 4種書寫 形式（再次或多次入院記錄尚未完善，存在許多爭議，不再采用，待完善后再說） 住院病歷書寫內容及要求 13/62 再次入院記錄書寫存在爭議 ? 鑒于目前病案涉及保險、司法鑒定、醫(yī)療糾紛等 多重功能， 缺病史陳述者簽名 、 既往病史 等內容，影 響病案的法律效能，所以我院規(guī)定在沒有相關明確規(guī) 定的情況下，暫時 取消再次或多次入院記錄 的書寫 14/62 入院記錄書寫內容及要求解讀 ? 病史陳述者及與患者的關系 應如實填寫，要和 病史陳述者 （為有民事行為能力的人）簽名一致，患者的一般信息應填寫完整 ? 主訴是促使患者就診的 主要癥狀及持續(xù)時間 ，要能 導出 第一診斷，應以專業(yè)術語，不超過 20字精煉綜合患者住院的主要癥狀、病情變化部位、性質及時間，癥狀一般不宜使用病名或診斷性名詞，但同一種疾病反復入院或腫瘤患者反復入院放、化療除外 ? 主訴應和第一診斷、主要診療措施符合 15/62 入院記錄書寫內容及要求解讀 2022年 《 病歷書寫規(guī)范 》 對現(xiàn)病史內容要求具體如下： ?：記錄發(fā)病的 時間 、 地點 、 起病緩急 、前驅癥狀 、 可能的原因或誘因 。 ?：按發(fā)生的 先后順序 描述主要癥狀的部位、性質、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。 ?：記錄 伴隨癥狀 ，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的 相互關系 。 16/62 現(xiàn)病史書寫要求 ? 診