【正文】 精神科病歷書寫 寇耀時(shí) 第一部分內(nèi)容 ?病歷書寫規(guī)范 病歷 /病案定義 ? 什么是病歷 /病案？病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、病理切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。 ? 病歷 /病案的定義在衛(wèi)生部文件中做了明確的定義，我們還可以把它簡(jiǎn)單的理解為：醫(yī)務(wù)人員通過病歷的記錄、書寫、描述了依法執(zhí)業(yè)的過程，符合法律、法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)、教、研、防、管、醫(yī)療保險(xiǎn)的要求，內(nèi)容全面、準(zhǔn)確、完整、信息表達(dá)流暢，有可利用性，裝訂整理，質(zhì)檢、疾病分類、歸檔待用。 病歷 /病案的功能 ? 患者再診療的參考，臨床經(jīng)驗(yàn)的積累。 ? 書寫專業(yè)論文的資料，完成科研課題的信息數(shù)據(jù)。 ? 教科書的編寫。 ? 刑事或民事傷害案件中的證據(jù)。 ? 商業(yè)保險(xiǎn)理賠的根據(jù)。 ? 醫(yī)保付費(fèi)憑據(jù)。 ? 醫(yī)療鑒定依據(jù)。 ? 醫(yī)療損害賠償訴訟中醫(yī)方、患方舉證的重要依據(jù)。 法律、法規(guī) ? 《 侵權(quán)責(zé)任法 》 法律層面病歷 /病案重要性。 ? 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 規(guī)范醫(yī)療行為。 衛(wèi)生部制定的 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 2022年 3月 1日 起施行。 2022年頒布的 《 病歷書寫基本規(guī)范（試行） 》 廢止 ? 《 投訴管理辦法 》 對(duì)病歷 /病案新要求。 ? 《 精神衛(wèi)生法 》 2022年 5月 1日 正式實(shí)施。 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 調(diào)整內(nèi)容 ? 時(shí)間記錄改為 24小時(shí)制（阿拉伯?dāng)?shù)字書寫）。 ? 門急診病歷書寫要使用藍(lán)黑、碳素墨水。 ? “住院志”改稱為“入院記錄”。 ? “診斷依據(jù)及鑒別診斷”改為“擬診討論”。 ? 病程記錄由五天改為三天。 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 時(shí)限要求 ? 首次病程： 8小時(shí) ? 首次查房： 48小時(shí) ? 手術(shù)記錄：術(shù)后 24小時(shí) ? 階段小結(jié)：住院滿月當(dāng)日 ? 死亡記錄：死亡后 24小時(shí) ? 住院記錄： 24小時(shí) ? 出院記錄：出院 24小時(shí) ? 術(shù)后病程：術(shù)后即刻 ? 搶救記錄：搶救后 6小時(shí) ? 死亡討論：死亡后 1周 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 增加內(nèi)容和要求 ? 《 急診留觀記錄 》 有明確要求（ 15） ? 《 病危（重）通知書 》 （ 27） ? 《 有創(chuàng)診療操作記錄 》 （ 9） ? 《 手術(shù)安全核查記錄 》 （ 16） ? 《 疑難病歷討論記錄 》 、 《 術(shù)前討論記錄 》 、 《 死亡討論記錄 》 中增加“ 主持人小結(jié) ”的內(nèi)容（ 4， 12，22） ? 手術(shù)同意書必須有“經(jīng)治醫(yī)生”和“術(shù)者”的雙簽名（ 23） 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 解讀 ? 第一章 基本要求 ? 第二章 門 (急 )診病歷書寫內(nèi)容及要求 ? 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 ? 第四章 打印病歷內(nèi)容及要求 ? 第五章 其他 第一章 基本要求 ? 第二條 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。 ? 第三條 病歷書寫應(yīng)當(dāng) 客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。 第一章 基本要求 ? 第七條 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。 ? 第八條 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。 實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。 進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。 第一章 基本要求 ? 第十條 對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其 法定代理人 簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。 因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 ? 第十八條入院記錄的要求及內(nèi)容 (三 )現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果（對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào) (“”)以示區(qū)別）、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。 （與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。） 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 ? 第十八條入院記錄的要求及內(nèi)容 (七 )?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。 精神科 ——精神檢查 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 ? 第二十三條 手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的