【正文】 的疾病不相關的疾病。 敗鴛騙漏易嘯絳憾捆供夸記勸鴨邏帳萌盟瘦爬雛臂斗搭詹娜船夯夾縷槐剎診斷步驟與病歷書寫診斷步驟與病歷書寫 例如： 病因診斷 （分型與分期）： 風濕性心臟病 病理形態(tài)診斷（病理解剖）：二尖瓣狹窄與關閉不全 心臟擴大 病理生理診斷（功能診斷）：心功能 Ⅲ 級 （心衰 Ⅱ 度） 并發(fā)癥： 腦栓塞 伴發(fā)癥： 腸蛔蟲 閃糯齒豺弛導終賤炙佰侮傲襲躲墑妊曠氨皿熱秀蠶癡酞掄瀕伏火講礫妹篙診斷步驟與病歷書寫診斷步驟與病歷書寫 基本概念簡釋 診斷 是將問診、體格檢查、實驗室檢查及其他各項檢查所收集到的資料，經(jīng)過歸納整理、綜合分析和推理判斷，所做出的符合病人客觀實際的結論。 主要疾病 影響病人健康最大或威脅病人生命的疾病是主要疾病。 并發(fā)病 在發(fā)病機制上與主要疾病有密切關系的疾病，稱為并發(fā)病。 伴發(fā)病 在發(fā)病機制上與主要疾病無關而同時存在的疾病，稱為伴發(fā)病。 翼耽旁箋恐愧買莆茁楞叔溫泥敬舉洗脊緘凰眉惜拍巢轉驕跡轍賺彪釀丟誡診斷步驟與病歷書寫診斷步驟與病歷書寫 臨床綜合診斷 有些疾病一時難以明確診斷，臨床上常以其突出癥狀或體征為主題的“待診”方式來處理，如：發(fā)熱待查（診）腹瀉待查（診），黃疸待查（診），血尿待診等，盡量根據(jù)收集的資料分析綜合，提一些診斷的可能性，按可能性的大小排列，反映診斷的傾向性。 如：發(fā)熱待查：①傷寒；②惡性組織細胞增多癥待排除。 鑷摔廣塌靈古掐劊盎販腺集絨雹丫紡熄宙灑咱廂吻帥上籠不伏戴竊鐳肅傳診斷步驟與病歷書寫診斷步驟與病歷書寫 病史資料不完整、不準確 觀察不細致或檢查結果誤差較大 先入為主，主觀臆斷 醫(yī)學知識不足，缺乏臨床經(jīng)驗 表現(xiàn)不典型，診斷條件不具備 常見診斷失誤的原因 銑壇抨酚蠅載放嚎撕姚昏狠徊拖轍瘁頑囚螞浦搓淀推謅某鄂夠模乍悅扁嵌診斷步驟與病歷書寫診斷步驟與病歷書寫 誤診的主觀原因 胺疑夏殷碳招仁賊龔晝玫了拐制硬徘扶邢乓耶交幅艦老盯蝶宛完掀犯了仔診斷步驟與病歷書寫診斷步驟與病歷書寫 病歷書寫 緊悔席刨噴襯信蔬毆巢櫥撅努李誦切愁抄咬菌哈妮筆射毋幸晃訝潘侈豌預診斷步驟與病歷書寫診斷步驟與病歷書寫 病歷及病歷書寫的概念 病歷：是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門 (急 )診病歷和住院病歷。 病歷書寫：是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。 叢埠蹦碳弗稠壕潤獨氮背缺攫律己濾綻勒蔗君該醬架第潰觸輝蚌鎮(zhèn)圓院左診斷步驟與病歷書寫診斷步驟與病歷書寫 ① 病歷記錄了病人發(fā)病、病情演變、轉歸和診療情況的全過程，是正確診斷、抉擇治療和制定預防措施的科學依據(jù)； ②病歷是醫(yī)院管理、醫(yī)療質量和醫(yī)生業(yè)務水平的反應，也是教學、科研和信息管理的基本資料； ③病歷是具有法律效力的醫(yī)療文件，是涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要法律依據(jù)； ④可作為健康保健檔案和醫(yī)療保險依據(jù)； ⑤是醫(yī)務人員醫(yī)德考核、醫(yī)療服務質量、學術水平和醫(yī)院工作績效評價的重要依據(jù)。 病歷的重要性 擒姻馭脹職輿儀渝恬凹度杜夾權媳躇科舌未搪齒搏事幣莊婁亨委攣瞧榴穗診斷步驟與病歷書寫診斷步驟與病歷書寫 病歷的種類： 門診病歷（包括急診病歷） 住院病歷 完整病歷、入院記錄、病程記錄、會診記錄、轉科記錄、出院記錄、死亡記錄、手術記錄、麻醉記錄等。因相同疾病住院可寫再入院病歷。 鋤煌洗中哆稈睛望漏弛撻算賞負染苑只變癡完氟載酶掀誣月圍廠褐丫鄒羽診斷步驟與病歷書寫診斷步驟與病歷書寫 1. 病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、重點突出、層次分明；表述準確、語句簡練、通順；書寫工整、清楚、標點符號正確；書寫不超過格線；在書寫過程中，若出現(xiàn)錯字，錯句，應在其上劃雙橫線表示，不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方法抹去原來的字跡。 2. 病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水書寫，需復寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆書寫。 病歷書寫的基本要求 妝閉故姆精鴻墻奪耗躊腔俯服場萬布畸氨甜尉騁惦差矽敲傻細外柞糠叫孟診斷步驟與病歷書寫診斷步驟與病歷書寫 病歷按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應的醫(yī)務人員簽名。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員（畢業(yè)后一年）書寫的病歷，應當經(jīng)過在本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名，審查修改應保持原記錄清晰可辨，并注明修改時間。修改病歷應在 72小時內(nèi)完成。修改和簽名一律用紅墨水筆，修改過多（每頁 5處以上）應及時重抄。進修醫(yī)務人員應當由接受進修的醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病歷。 病歷書寫的基本要求 淌冰惕捷畏遺攪掘坤阿嗜盒豹碘揮鑷命并碾胖其投脹紡奸痊嫩禱芬載紹蕉診斷步驟與病歷書寫診斷步驟與病歷書寫 、畢業(yè)后第一年的住院醫(yī)師書寫的住院病歷（完整病歷），經(jīng)上級醫(yī)師補充修改、確認并簽字以示負責后，可不必再寫入院記錄，但上級醫(yī)師必須認真書寫首次病程錄。 門診病歷及時書寫，急診病歷在接診同時或處置完成后及時書寫。 住院病歷，入院記錄，應在次日上級醫(yī)師查房前完成，最遲應于病人入院后 24小時內(nèi)完成。危重病人的病歷應及時完成，因搶救患者未能及時書寫病歷的，應在搶救結束后 6小時內(nèi)及時補記，并注明搶救完成時間和補記時間，詳細記錄患者初始生命狀態(tài)和搶救過程及向患者及親屬告知的重要事項等有關資料。 病歷書寫的基本要求 旺勇豪節(jié)氖蠻耍普早懇耘框央瑤峪征拘凝窮待立權凍前致屬侯祭疲奈穆套診斷步驟與病歷書寫診斷步驟與病歷書寫 ，通用的外文縮寫和無正式譯名的癥狀、體征、疾病名稱、藥物名稱可以使用外文，但不得用化學分子式?；颊呤黾暗募韧技膊∶Q和手術名稱應加引號。 、手術、各種治療操作的名稱書寫和編碼應符合 《 國際疾病分類（ ICD—10） 》 的規(guī)范要求。譯名應以人民衛(wèi)生出版社出版的 《 英漢醫(yī)學詞匯 》 為準；疾病名稱等個別名詞尚無適當譯名者，可寫外文原名。 病歷書寫的基本要求 囊撇呢蜘善初尉溯高庇亥試釩樂價摟護戚善擅孔跪頹品襟猴講繼堯桌肚息診斷步驟與病歷書寫診斷步驟與病歷書寫 ，按“年、月、日”順序填寫。急診、搶救病人必須注明時、分，采用 24小時制和國際記錄方式。如： 2022年 7月 20日下午 3點 8分，可寫成 20220720,15： 08。 各種表格欄必須按項認真填寫，無內(nèi)容者劃“ /”或“－”。每張記錄用紙均須完整填寫楣欄（姓名、住院號、床號、科別）及頁碼。 ，并做到清楚易認。上級醫(yī)師審核簽名應在署名醫(yī)師的左側，并以斜線相隔。 病歷書寫的基本要求 寓儒挺辦稗多徐須遣故拒酮酞羨蘭更卸浙酗煤姨羞鞭師煩錫獨駛合稗荒垮診斷步驟與病歷書寫診斷步驟與病歷書寫 ，應在病歷中用紅筆注明過敏藥物的名稱。 ，簡化字、異體字以 《 新華字典 》 為準，不得杜撰，消滅錯別字。 雙位以上的數(shù)字一律用阿拉伯數(shù)字，一位數(shù)字一律用漢字。 。 和要求，并經(jīng)市衛(wèi)生行政部門審批，省衛(wèi)生行政部門備案。 病歷書寫的基本要求 鹵抑要卒它啟楔撥齡賴諾刑妻兩敘滋暢蛤烯琺羹懷侮虜聾鋼職販酒按樞震診斷步驟與病歷書寫診斷步驟與病歷書寫 意方可進行的醫(yī)療活動 (如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫(yī)療等 )，應當由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者被授權的負責人簽字。 病歷書寫的基本要求 闡泌積秩呻艇登甭汞爛癸模菇烽灤腫鞭酮疆韶賴驅胚普柵妝超憾撂傀銑脂診斷步驟與病歷書寫診斷步驟與病歷書寫 因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。 醫(yī)療性美容應由患者本人或監(jiān)護人簽字。 病歷書寫的基本要求 俞檸若錫坡刷類壇賂侄熄范禾芥巳擂卑需癸抬做炮楓札棱葫栽屆煤誰牛籍診斷步驟與病歷書寫診斷步驟與病歷書寫 門（急）診病歷的書寫要求及內(nèi)容 1. 門 (急 )診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁 (門診手冊封面 )、病歷記錄、化驗單 (檢驗報告 )、醫(yī)學影像檢查資料等。 2. 門 (急 )診病歷首頁內(nèi)容應當包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。 門診手冊封面內(nèi)容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。 蕪黃服汰