【正文】 診斷步驟與病歷書寫 唐山工人醫(yī)院心內(nèi)一科 張春來 遍伍精轍物磊掣偉逆愈擂彥耀脫扳萬祁概碌篷邑懇逮制決室鼓履柵庸咳搔診斷步驟與病歷書寫診斷步驟與病歷書寫 臨床醫(yī)師應具備的素質(zhì) 優(yōu)良的專業(yè)技術(shù)，專業(yè)外語 良好的醫(yī)德 科學的臨床思維方法 溝通能力 逆寢作蚌罵診傀毫趨裙珍腸踩丑汾藤潰釩烘超尤言備纂嗎聞羹筷室侵贏宛診斷步驟與病歷書寫診斷步驟與病歷書寫 沒有正確的診斷，就沒有正確的治療。 那種問病發(fā)藥、頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳的庸醫(yī)作風不可仿效。 豐富的醫(yī)學知識，熟練的臨床技能、正確的思維方法。掌握這些方法，可以防止誤診、漏診、提高診斷水平。 診斷方法的重要性 望屁阿喻澆黎穿鼓隧凝空賣耕裂躺閑缽蜒雖跨巍巴示直酵剎扶虜綿姚潑各診斷步驟與病歷書寫診斷步驟與病歷書寫 收集臨床資料 ①病史（ 客觀而詳細的病史資料對診斷有極大的幫助的甚至可以解決半數(shù)以上的診斷問題 ） ②體格檢查（ 在問診基礎(chǔ)上進行全面系統(tǒng)又重點深入的體檢，可解決大部分臨床診斷問題 ） ③實驗室檢查與輔助檢查 (在問診及體檢的基礎(chǔ)上選擇適當?shù)妮o助檢查，使臨床診斷更及時而準確 ) 診 斷 步 驟 擅平半頃嚙吧蒜古薄競堆濟兜誕樊賓今詛祟協(xié)孺喲達勤駭凈忻爆輩惦噬悄診斷步驟與病歷書寫診斷步驟與病歷書寫 2. 分析、評價、整理資料得出初步診斷 分析評價： 病史、體格檢查、實驗室和輔助檢查結(jié)果及治療經(jīng)過的真實性、系統(tǒng)性和完整性。通過對以上資料的綜合分析，抓住主要矛盾，作出初步診斷。 結(jié)合：已學的理論知識和已往的臨床經(jīng)驗 歸納：將可能性較大的幾個疾病排列出來，逐一進行鑒別和排除，即去粗取精，去偽存真，由此及彼，由表及里，總結(jié)主要問題，運用醫(yī)學理論和臨床經(jīng)驗進一步綜合形成印象，就是初步診斷。 診斷步驟 藥愁趟舜范是全箍扔蠅翔滁旭渦刷貌兌劍烷嶼警匙疼螟枕番潘仟撰膀壇瘧診斷步驟與病歷書寫診斷步驟與病歷書寫 正確的認識常常不是一次完成的，實踐是檢驗真理的唯一標準。初步診斷是否正確，需要在以后的實踐中進一步驗證。疾病是復雜的，表現(xiàn)是多樣的，疾病診斷還會隨著時間的推移而發(fā)生變化，需要在以后臨床實踐中修正和補充。必要時需查閱資料、病例討論和進一步的檢查或診斷性治療，才能得到最后確診。通過對病情變化的細致觀察、進一步檢查及對治療療效的觀察，在臨床實踐中驗證或修正診斷。 診斷步驟 屯邯系丘掃誣恃捍絹乞崖攝苑臂危幢撒遜酒朵估盟他廖異捏蛇腳姓隊符弛診斷步驟與病歷書寫診斷步驟與病歷書寫 概念：就是醫(yī)生認識、判斷疾病和治療疾病所用的一種邏輯推理方法。診斷疾病過程中的臨床思維就是將疾病的一般規(guī)律應用到判斷特定個體所患疾病的思維過程。 搜集資料很好但是思維方法不正確，也不能得出正確的診斷。也就是說診斷是臨床醫(yī)生的基本實踐活動，就是把調(diào)查的材料（無論是問診、體檢、還是實驗室及輔助檢查取得的資料）經(jīng)過分析綜合、推理判斷，得出符合邏輯的結(jié)論。 臨床思維方法 自拌耍邀署尚硬胞姓嘻畝披剖理冠毆候毛粥巷衷戈幫能諾哇斧崇飽販趣挺診斷步驟與病歷書寫診斷步驟與病歷書寫 臨床思維的兩大要素 ① 臨床實踐：通過各種臨床實踐活動，如病史采集、體格檢查、診療操作等，細致而周密地觀察病情發(fā)現(xiàn)問題，分析問題，解決問題。 ②科學思維：這是對具體的臨床問題比較、推理、判斷的過程，在此基礎(chǔ)上建立疾病的診斷。臨床醫(yī)生得到的資料越翔實，知識越淵博，思維過程就越快捷，越切中要害，越接近實際，也就越能盡早作出正確的診斷。 柵指寅哲碰癸拋敝坡箭鍛拖癬糊嫡檸逝十瓦低蛙竣夾滾脯遣炭姿紀里它謬診斷步驟與病歷書寫診斷步驟與病歷書寫 臨床思維的幾種思維方法 推理：是醫(yī)生獲得臨床資料或診斷信息之后到形成結(jié)論的中間思維過程。推理有前提與結(jié)論兩個部分。 ①演繹推理：是從共性和普遍性原理出發(fā)，來推論個別事物的認識并導出結(jié)論。 ②歸納推理：從個別和特殊的臨床表現(xiàn)導出一般性或普遍性的推理方法。 ③類比推理：根據(jù)兩個或兩個以上的疾病在臨床表現(xiàn)上有某些相同或相似，但也有不同之處，經(jīng)過比較、鑒別、推論而確定其中之一的推理方法。 炕棟怎氧格掛充房溫危拙豪坎壓辜祥登桑建捉會逐程雷嘩部桿哎幫五艙慎診斷步驟與病歷書寫診斷步驟與病歷書寫 根據(jù)所發(fā)現(xiàn)的診斷線索 (如黑便 )和信息去尋找更多的診斷依據(jù)。 根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)去對照疾病的診斷標準和診斷條件 (如 DM)。 經(jīng)驗再現(xiàn)，即根據(jù)醫(yī)生臨床工作的經(jīng)驗來判斷疾病的方法，但必須和其他思維方法結(jié)合應用(如黃疸 ) 。 餐窟朝鄒舊徒救壺瞎莊固柒雷拔己哄飽腺蟲矛襯株蹄速丘針竅速葬貉笛咯診斷步驟與病歷書寫診斷步驟與病歷書寫 從解剖的觀點，有何結(jié)構(gòu)異常？ 從生理的觀點，有何功能改變？ 從病理生理的觀點，提出病理變化和發(fā)病機制的可能性。 考慮幾個可能致病的原因。 考慮病情的輕重，勿放過嚴重情況。 提出 1—2個特殊的假說。 檢驗該假說的真?zhèn)危瑱?quán)衡支持與不支持的癥狀體征。 尋找特殊癥狀體征組合，進行鑒別診斷。 縮小診斷范圍，考慮診斷的最大可能性。 提出進一步檢查及處理措施。 臨床思維的幾種思維方法 丁壕賒靴務柴年走憂醞紀翟頸似謬自最肉撩主尊卞李超蘇孺撒吳憶痔質(zhì)臍診斷步驟與病歷書寫診斷步驟與病歷書寫 ？正常范圍如何？ 、特異性、準確性如何？ ？ ？ ？ 。 部署任何檢查時還應考慮一下問題 酉臆痘閡窿蒙寥狄持眺痙磚戴彥佬終礁銀痔漲華悔亮菏巧九洼儡拈墓劣殆診斷步驟與病歷書寫診斷步驟與病歷書寫 努力尋找主要診斷根據(jù) ,怎樣否定某一疾病 ,怎樣肯定某一疾病 當疾病表現(xiàn)多樣，診斷不明，尤其是急診重癥時，應抓住重點、關(guān)鍵的臨床現(xiàn)象，病人才能得到及時恰當?shù)闹委煛? 3.“一元化”原則 盡量用一個疾病去解釋各種臨床表現(xiàn)。如病人出現(xiàn)咳嗽，咯血，發(fā)熱，淋巴結(jié)腫大，納差，血尿，可用“結(jié)核病”解釋，而不用“肺炎，肺 Ca,上感，腎炎”等多個疾病來解釋。 臨床思維的原則 擯吵瞥欺冉珊置書勢迭抵朽械萊蔗晝卓切功遺詣紊隘水磋釬慨興慈韭廈束診斷步驟與病歷書寫診斷步驟與病歷書寫 首先考慮常見病與多發(fā)病：如右下腹痛病人首先考慮闌尾炎，而不是首先考慮回盲部腫瘤。 先考慮器質(zhì)性疾病，后考慮功能性疾病的原則，以免延誤了疾病的治療時機。在沒有完全確診為不可治疾病以前，先考慮可治性疾病，這樣可最大程度的減少診斷過程中的周折。 臨床思維的原則 小蹭戊缺慘凝剔尤壹望寺悲蘊攔猩抒雁道窗圓七員鞘攏雪矽瘴匪囑轄纜拒診斷步驟與病歷書寫診斷步驟與病歷書寫 臨床思維中應注意的問題 現(xiàn)象與本質(zhì)： 如病人發(fā)熱，右上胸痛，咯鐵銹痰，右上胸叩濁，語顫增加，可聞及濕鑼音， Xray示片狀陰影，血常規(guī)示 WBC增高是現(xiàn)象，提示感染 ——右肺感染 ——右上肺細菌感染 ——右上肺炎（大葉性肺炎）是本質(zhì)。應透過現(xiàn)象看到本質(zhì)。 主要矛盾與次要矛盾： 臨床表現(xiàn)復雜，應抓住主要矛盾才能得到正確診斷。主要矛盾有：反映發(fā)病本質(zhì)，威脅生命矛盾，應抓住主要矛盾兼顧次要矛盾。 寄耿挑賺硒包伴真貞骸吟伯武出彌鍋挾棉竅贊崗一傳禿此堿五紡吉哈些沙診斷步驟與病歷書寫診斷步驟與病歷書寫 局部與整體： 局部可影響整體，整體也可以表現(xiàn)在局部。 共性與個性： 不同疾病可以有相同征象，即共性。這些疾病又有各自 特點為個性。典型與不典型：典型是相對，不典型是絕 對的。 栓扼換凳屹瞎碴鞭組悉呵訂摘較鍋熏謅扦振鉆撿職猙加操剝悔占淵詹州拂診斷步驟與病歷書寫診斷步驟與病歷書寫 如何培養(yǎng)、建立科學的臨床思維 拓寬自己的知識面 牢固掌握基礎(chǔ)醫(yī)學知識 收集病史要有技巧 查體要認真而有明確目的 要能全面理解和合理解釋各種檢查 與醫(yī)技人員配合提高對各種檢查的綜合分析能力 煤齋看臨拉涂采迂鉚劉喚嵌孺宙兌兼毫獅摯饞考蛆獎余妝邀酞萊雖能貫賣診斷步驟與病歷書寫診斷步驟與病歷書寫 病因診斷： 能明確提出致病的主要因素和闡明本質(zhì)的疾病名稱（內(nèi)因：免疫，遺傳，代謝等；外因：外傷，感染，中毒，理化，環(huán)境因素等）。 如：風濕性心臟病，結(jié)核性腦膜炎，先天性丙種球蛋白缺乏癥，血友病等。病因診斷對疾病的發(fā)展，轉(zhuǎn)歸，預防和治療有指導意義，因而是最重要的臨床診斷。 臨床診斷的種類 邱峭畢酣菊蘆仰略壩乞乎奉證撣每齋禽楊茂龍廳哲蘑翅攙漂捶裔書摹匠牽診斷步驟與病歷書寫診斷步驟與病歷書寫 2．病理解剖診斷：對病變部位，性質(zhì)，組織結(jié)構(gòu)或細胞水平的病變均能提出明確的結(jié)論，如二尖瓣狹窄，肝硬化，胸膜炎，腎小球腎炎等。 3．病理生理診斷：表明疾病引起的機體功能改變，如心功能不全，肝，腎功能障礙等。 4．并發(fā)癥診斷：系原發(fā)疾病的發(fā)展或是在原發(fā)病的基礎(chǔ)上產(chǎn)生和導致肌體臟器的進一步損害。 5．伴發(fā)病診斷：系同時存在的，與主要診斷