病歷書寫培訓(xùn)ppt課件(已修改)
2025-01-18 01:13 本頁面
【正文】 1 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 住院病歷書寫規(guī)定 2 ? 我院病歷書寫參照標準 ★ 《 廣東省病歷書寫規(guī)范 》 （廣東省衛(wèi)生廳編?。?★ 衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布（ 2022）第 36號文“關(guān)于印發(fā) 《 中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行） 》 的通知”（ 2022年 9月 1日起施行） ★ 國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布（ 2022）第 66號文“國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于修訂印發(fā)中醫(yī)住院病案首頁的通知” （ 2022年 1月 1日施行） 3 病案功能 ? 病案是病人在醫(yī)院診斷、治療全過程的原始記錄，它包含有首頁、入院記錄、病程記錄、出院記錄、檢驗結(jié)果、醫(yī)囑、手術(shù)、護理記錄等。它服務(wù)于臨床、醫(yī)療、教學(xué)、科研、保險、咨詢、法律等各個領(lǐng)域。 ? 隨著醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展和醫(yī)療體制改革的深入，病案資料的應(yīng)用價值越來高，應(yīng)用范圍逐漸擴大。 – 患者享有知情權(quán)，可以查閱和復(fù)制 相關(guān) 病案資料； – 商業(yè)醫(yī)療保險，使保險公司業(yè)務(wù)與病案資料結(jié)緣； – 醫(yī)療人本化、按病種付費、醫(yī)院績效考核等對病案資料的管理和使用提出新的需求； – 醫(yī)療、教學(xué)、科研等傳統(tǒng)上應(yīng)用病案資料的領(lǐng)域?qū)Σ“腹芾砉ぷ饔辛烁叩囊蟆? – 自 2022年 4月 1日開始施行的最高人民法院 《 關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定 》 ，規(guī)定醫(yī)療舉證責任倒置，使病案資料成為醫(yī)患糾紛的重要證據(jù)。 4 ? 一、基本要求 ? （一）、病歷書寫應(yīng)當用 藍黑 墨水，電腦打印的病歷需有醫(yī)生的 親筆簽名 （ 簽名式印章 ）。 ? （二）、病歷書寫應(yīng)當使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。中醫(yī)術(shù)語的使用依照有關(guān)標準、規(guī)范執(zhí)行。 ? （三）、病歷書寫應(yīng)當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。當書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用藍黑色墨水筆 雙劃線 劃在改錯字體上，將正確字詞標注其旁。劃線時要注意保持原記錄清楚、可辨。不得采用刮、粘、涂等方法 掩蓋 或 去除 原來的字跡。每頁改錯超過 3處，或任一改錯部分超過 8個字時，該頁需重新抄寫。 5 ? （四）、實習(xí)醫(yī)師和試用期醫(yī)師書寫的病歷需經(jīng)本院取得執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)生審閱、修改并簽名。入院記錄、首次病程記錄、申請會診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、搶救記錄、死亡記錄、出院記錄、死亡病歷討論記錄等重要記錄應(yīng)有 主治 或 以上職稱醫(yī)師簽名 。 ? （五）
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