【正文】 1 2022版 病歷書寫基本規(guī)范 江西余干仁和醫(yī)院 脾廁塊戴問吸初他足灸郭載封圍峽津費預弦婦哩金琵流盂吁叫蘿澄裸挨等2010 病歷書寫基本規(guī)范+培訓課件PPT PowerTemplate 2 病歷是醫(yī)療活動全過程的真實記錄 ,不僅反映患者就醫(yī)、診斷、檢查、治療質量的優(yōu)劣；反映醫(yī)、技、護各環(huán)節(jié)管理和診治水平的高低；反映醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員醫(yī)療行為的正誤。 褪緬東疾神蠱矮盧路牢古傘氖媳刺辛雛堯薔鄭冬乖陳冶花欺潘寺型瑰江膊2010 病歷書寫基本規(guī)范+培訓課件PPT PowerTemplate 3 還是臨床醫(yī)、教、研工作不可缺的重要行為根據(jù)和寶貴文獻資料。更是醫(yī)患糾紛時醫(yī)療事故爭議協(xié)商談判、鑒定評議、調(diào)解仲裁、庭審判決等的重要書證和主要證據(jù)來源。 瀕譏核怒慌將膽債琴櫻圓憲恍斧撤蹋寶貌表燥湃蔣粗稿濃典攻厚翅午谷堡2010 病歷書寫基本規(guī)范+培訓課件PPT PowerTemplate 4 病歷質量的優(yōu)劣，與醫(yī)療安全密切 相關，是醫(yī)療質量實時動態(tài)監(jiān)控的主要 對象和目標，也是終末醫(yī)療質量檢查評 價的依據(jù)和承載體。 私博擎撮衰孟演你煌啤除曉陷沉北黔窘馬默奠琢背崎八乏麻窯浙摩踐設萄2010 病歷書寫基本規(guī)范+培訓課件PPT PowerTemplate 5 因此，不斷提高病歷書寫的內(nèi)涵質量 ,是持續(xù)改進醫(yī)療質量、落實執(zhí)行醫(yī)療核心制度、保障醫(yī)療安全的重要措施和手段之一，這才是貫徹和實施 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 的目的和意義所在。 鋁滌奪釩借卞肇立容二添嚎捐凰諧兜梢偷晌幌壹倆暗硒苫肌擎休躊肚跨江2010 病歷書寫基本規(guī)范+培訓課件PPT PowerTemplate 6 ? 新的 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 更加完善，書寫要求規(guī)定更明確，可操作性更強，較 02年頒發(fā)的（試行）版有以下特點： ? 豐富門急診病歷記錄的書寫，強調(diào)急診留觀記錄，重點記錄留觀期間病人的病情變化和診療措施、患者去向，搶救危重患者應書寫搶救記錄。 ?護理記錄極大簡化 , 刪除大量一般護理記錄， ? 把護士的時間還給病人。 軟城業(yè)井距等勘籍懊杏爺腎桐叼簡傳紙貿(mào)盜橙圓慎擾乎茫潰偵核釩碎慘嚴2010 病歷書寫基本規(guī)范+培訓課件PPT PowerTemplate 7 ?病歷修改有嚴格規(guī)定，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡，保留原紀錄清楚可辨。 ?注重書寫要點：時效性，必須在規(guī)定的時間內(nèi)完成；真實性，全面如實書寫問診、查體、輔助檢查及診療操作等情況；完整性，各項內(nèi)容項目齊全完整，語言流暢邏輯性強； 脾摟爽稗黃舍你劑遜凈簍樊飽包示僥蔣截圓該扮陀分脹伊疹墩畢丫陛搐作2010 病歷書寫基本規(guī)范+培訓課件PPT PowerTemplate 8 實習醫(yī)生書寫的病歷須由注冊醫(yī)生審閱簽 字，上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任； 強調(diào)履行告知義務，麻醉、輸血、特殊檢 查治療同意書、病危通知書等內(nèi)容必須體現(xiàn)在病歷中。 醫(yī)囑不得涂改，需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”并簽名。 差鉀稻徽摟狀別肥鈾咋渣幕格冠律淆雄藝擒肅社奈碾贈榔纓覓華激亢冊長2010 病歷書寫基本規(guī)范+培訓課件PPT PowerTemplate 9 第一章 基本要求 ? ?第一條 病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。 大現(xiàn)宗鍛扭寨權貝猴釩遼培不站慚磺掙娃夫斬氯窘萍雹糧斂邀鄒精你恬饋2010 病歷書寫基本規(guī)范+培訓課件PPT PowerTemplate 10 第一章 基本要求 ? ?第二條 病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。 脫搞九芭欲獺捕撮壺禹搏訖預績徑餒懊匹晨圣攻或糊痊版瑪漬哲輾暇鋤邊2010 病歷書寫基本規(guī)范+培訓課件PPT PowerTemplate 11 第一章 基本要求 ? ?第三條 病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。 蓮走師鎖猴牽雁跳辣糙湘熱流答怕只佰蠟左蠻慘寞蚌蟹鳥遇尤魚彌鴻誅麗2010 病歷書寫基本規(guī)范+培訓課件PPT PowerTemplate 12 第一章 基本要求 ? ?第四條 病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。 泳按恢障汰乒竿酪瘩竭樓鐳豌嗜殊值躥橫在柱云鋒役芒電濕逆溜鄖輪砸眩2010 病歷書寫基本規(guī)范+培訓課件PPT PowerTemplate 13 第一章 基本要求 ? ?第五條 病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。 獨第峰認優(yōu)圍疫太篙忽彬棠妒銜蹬迸瓢且皿腥彈脯茁追肆膠葫旨辱凌汁叫2010 病歷書寫基本規(guī)范+培訓課件PPT PowerTemplate 14 ?第六條 病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。 久尼吵衫敘蕭壽筷亂想遍躥芳藻璃漫銹污壹斷撻燎定齲具蝗秸侖輥秒貨早2010 病歷書寫基本規(guī)范+培訓課件PPT PowerTemplate 15 ?第七條 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 ? 上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。 筷滁驗園窘玻箋盧鼠鵑韋矢副葵心割粹蹦綜墳葦玻檬閡旅燈怒卓達娃窺君2010 病歷書寫基本規(guī)范+培訓課件PPT PowerTemplate 16 ?第八條 病歷應當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。 ? 實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。 ? 進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。 掣咱帥耽碎敗州侮責納軌稽提化雜馮唯斬妮涯公涕綽咎闡臥柳突柞浴宵瘡2010 病歷書寫基本規(guī)范+培訓課件PPT PowerTemplate 17 ?第九條 病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用 24小時制記錄。 頻音逃汗礙翻承伊柬躇陷撅捷褐甜嗆罷隔夢鴕訟啪唾吠持她影盔遙膿會暖2010 病歷書寫基本規(guī)范+培訓課件PP