【正文】 1 2022版 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 江西余干仁和醫(yī)院 脾廁塊戴問(wèn)吸初他足灸郭載封圍峽津費(fèi)預(yù)弦婦哩金琵流盂吁叫蘿澄裸挨等2010 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范+培訓(xùn)課件PPT PowerTemplate 2 病歷是醫(yī)療活動(dòng)全過(guò)程的真實(shí)記錄 ,不僅反映患者就醫(yī)、診斷、檢查、治療質(zhì)量的優(yōu)劣；反映醫(yī)、技、護(hù)各環(huán)節(jié)管理和診治水平的高低；反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為的正誤。 褪緬東疾神蠱矮盧路牢古傘氖媳刺辛雛堯薔鄭冬乖陳冶花欺潘寺型瑰江膊2010 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范+培訓(xùn)課件PPT PowerTemplate 3 還是臨床醫(yī)、教、研工作不可缺的重要行為根據(jù)和寶貴文獻(xiàn)資料。更是醫(yī)患糾紛時(shí)醫(yī)療事故爭(zhēng)議協(xié)商談判、鑒定評(píng)議、調(diào)解仲裁、庭審判決等的重要書(shū)證和主要證據(jù)來(lái)源。 瀕譏核怒慌將膽債琴櫻圓憲恍斧撤蹋寶貌表燥湃蔣粗稿濃典攻厚翅午谷堡2010 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范+培訓(xùn)課件PPT PowerTemplate 4 病歷質(zhì)量的優(yōu)劣，與醫(yī)療安全密切 相關(guān)，是醫(yī)療質(zhì)量實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)控的主要 對(duì)象和目標(biāo)，也是終末醫(yī)療質(zhì)量檢查評(píng) 價(jià)的依據(jù)和承載體。 私博擎撮衰孟演你煌啤除曉陷沉北黔窘馬默奠琢背崎八乏麻窯浙摩踐設(shè)萄2010 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范+培訓(xùn)課件PPT PowerTemplate 5 因此，不斷提高病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)涵質(zhì)量 ,是持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量、落實(shí)執(zhí)行醫(yī)療核心制度、保障醫(yī)療安全的重要措施和手段之一，這才是貫徹和實(shí)施 《 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 》 的目的和意義所在。 鋁滌奪釩借卞肇立容二添嚎捐凰諧兜梢偷晌幌壹倆暗硒苫肌擎休躊肚跨江2010 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范+培訓(xùn)課件PPT PowerTemplate 6 ? 新的 《 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 》 更加完善，書(shū)寫(xiě)要求規(guī)定更明確，可操作性更強(qiáng)，較 02年頒發(fā)的（試行）版有以下特點(diǎn)： ? 豐富門(mén)急診病歷記錄的書(shū)寫(xiě)，強(qiáng)調(diào)急診留觀(guān)記錄，重點(diǎn)記錄留觀(guān)期間病人的病情變化和診療措施、患者去向，搶救危重患者應(yīng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄。 ?護(hù)理記錄極大簡(jiǎn)化 , 刪除大量一般護(hù)理記錄， ? 把護(hù)士的時(shí)間還給病人。 軟城業(yè)井距等勘籍懊杏爺腎桐叼簡(jiǎn)傳紙貿(mào)盜橙圓慎擾乎茫潰偵核釩碎慘嚴(yán)2010 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范+培訓(xùn)課件PPT PowerTemplate 7 ?病歷修改有嚴(yán)格規(guī)定，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡，保留原紀(jì)錄清楚可辨。 ?注重書(shū)寫(xiě)要點(diǎn)：時(shí)效性，必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成；真實(shí)性，全面如實(shí)書(shū)寫(xiě)問(wèn)診、查體、輔助檢查及診療操作等情況；完整性，各項(xiàng)內(nèi)容項(xiàng)目齊全完整，語(yǔ)言流暢邏輯性強(qiáng)； 脾摟爽稗黃舍你劑遜凈簍樊飽包示僥蔣截圓該扮陀分脹伊疹墩畢丫陛搐作2010 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范+培訓(xùn)課件PPT PowerTemplate 8 實(shí)習(xí)醫(yī)生書(shū)寫(xiě)的病歷須由注冊(cè)醫(yī)生審閱簽 字，上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任； 強(qiáng)調(diào)履行告知義務(wù)，麻醉、輸血、特殊檢 查治療同意書(shū)、病危通知書(shū)等內(nèi)容必須體現(xiàn)在病歷中。 醫(yī)囑不得涂改，需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”并簽名。 差鉀稻徽摟狀別肥鈾咋渣幕格冠律淆雄藝擒肅社奈碾贈(zèng)榔纓覓華激亢冊(cè)長(zhǎng)2010 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范+培訓(xùn)課件PPT PowerTemplate 9 第一章 基本要求 ? ?第一條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)（急）診病歷和住院病歷。 大現(xiàn)宗鍛扭寨權(quán)貝猴釩遼培不站慚磺掙娃夫斬氯窘萍雹糧斂邀鄒精你恬饋2010 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范+培訓(xùn)課件PPT PowerTemplate 10 第一章 基本要求 ? ?第二條 病歷書(shū)寫(xiě)是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。 脫搞九芭欲獺捕撮壺禹搏訖預(yù)績(jī)徑餒懊匹晨圣攻或糊痊版瑪漬哲輾暇鋤邊2010 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范+培訓(xùn)課件PPT PowerTemplate 11 第一章 基本要求 ? ?第三條 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀(guān)、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。 蓮走師鎖猴牽雁跳辣糙湘熱流答怕只佰蠟左蠻慘寞蚌蟹鳥(niǎo)遇尤魚(yú)彌鴻誅麗2010 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范+培訓(xùn)課件PPT PowerTemplate 12 第一章 基本要求 ? ?第四條 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。 泳按恢障汰乒竿酪瘩竭樓鐳豌嗜殊值躥橫在柱云鋒役芒電濕逆溜鄖輪砸眩2010 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范+培訓(xùn)課件PPT PowerTemplate 13 第一章 基本要求 ? ?第五條 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。 獨(dú)第峰認(rèn)優(yōu)圍疫太篙忽彬棠妒銜蹬迸瓢且皿腥彈脯茁追肆膠葫旨辱凌汁叫2010 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范+培訓(xùn)課件PPT PowerTemplate 14 ?第六條 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。 久尼吵衫敘蕭壽筷亂想遍躥芳藻璃漫銹污壹斷撻燎定齲具蝗秸侖輥秒貨早2010 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范+培訓(xùn)課件PPT PowerTemplate 15 ?第七條 病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線(xiàn)劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。 ? 上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。 筷滁驗(yàn)園窘玻箋盧鼠鵑韋矢副葵心割粹蹦綜墳葦玻檬閡旅燈怒卓達(dá)娃窺君2010 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范+培訓(xùn)課件PPT PowerTemplate 16 ?第八條 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。 ? 實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。 ? 進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專(zhuān)業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。 掣咱帥耽碎敗州侮責(zé)納軌稽提化雜馮唯斬妮涯公涕綽咎闡臥柳突柞浴宵瘡2010 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范+培訓(xùn)課件PPT PowerTemplate 17 ?第九條 病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用 24小時(shí)制記錄。 頻音逃汗礙翻承伊柬躇陷撅捷褐甜嗆罷隔夢(mèng)鴕訟啪唾吠持她影盔遙膿會(huì)暖2010 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范+培訓(xùn)課件PP