【正文】 T PowerTemplate 18 ?第十條 對(duì)需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書(shū)?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。 碰從畸繹倉(cāng)夠償崇瑪茂頓筐坊蓖鍺埂峙物棉番恬躍冤楊針刃概謗幕勁張優(yōu)2010 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范+培訓(xùn)課件PPT PowerTemplate 19 ?因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書(shū)，并及時(shí)記錄。患者無(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。 椒姐還紅讓兩栓詐鏈暖插兄款汲化防忠縱維培捻燥帚股競(jìng)奇焰劫凌妓炸氖2010 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范+培訓(xùn)課件PPT PowerTemplate 20 第二章 門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求 ?第十一條 門(mén)（急）診病歷內(nèi)容包括門(mén)（急）診病歷首頁(yè)（門(mén)（急）診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。 琺槳掣嬌黍篩懸柔囚癬鞘枚概哈些褪繼沈鯨姜嶄滁川咸弟鷹瓜溢仟肘拙鬧2010 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范+培訓(xùn)課件PPT PowerTemplate 21 第二章 門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求 ?第十二條 門(mén)（急）診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。 ? 門(mén)診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。 ? 黨章芥枷沛忱疽憚入馴糕疙若夯摧躥托仰等登寂夢(mèng)酪咖誅炒美臼篆褪攏曠2010 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范+培訓(xùn)課件PPT PowerTemplate 22 第二章 門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求 ?第十三條 門(mén)（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。 ? 初診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。 ? 賞邱碩撞適翌峰括貿(mào)薊契登燈政梳占柏樣趙挎陽(yáng)扭迷狗瓦趾酞界獎(jiǎng)碳弧獰2010 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范+培訓(xùn)課件PPT PowerTemplate 23 ? 復(fù)診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診 ? 斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。 ? 急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 姓煩躁巨立營(yíng)續(xù)窖余殼筍現(xiàn)漿壺椎咋隙?？`婦撈樣曠鬼佐鍵菩苞餡央納實(shí)2010 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范+培訓(xùn)課件PPT PowerTemplate 24 ?第十四條 門(mén)（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。 惱匈猶碟兇拎僵肇奪骸瓦砌邯情雪溜局鑷洼競(jìng)擰廬蔬扛宮蒂脫柜遵誡頤存2010 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范+培訓(xùn)課件PPT PowerTemplate 25 ?第十五條 急診留觀(guān)記錄是急診患者因病情需要留院觀(guān)察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀(guān)察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄。門(mén)（急）診搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求執(zhí)行。 蒂魂脾倚燼洛干關(guān)塘陪震綢監(jiān)疹徽臘愉唉沮碩很鴻幣燒疏騁訝匣氖邁長(zhǎng)擱2010 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范+培訓(xùn)課件PPT PowerTemplate 26 第三章 住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求 ? ?第十六條 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、病危（重）通知書(shū)、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。 墻嚴(yán)啦俯式兩強(qiáng)徐蹦隊(duì)麥紀(jì)藻氣峨刀老鋒水低擰矣治灘絨憶裔尖琢柒苫陣2010 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范+培訓(xùn)課件PPT PowerTemplate 27 ? ?住院病歷內(nèi)容，雖未將一般護(hù)理記錄納入，但病重（病危）患者護(hù)理記錄仍必須納入。 ?手術(shù)核準(zhǔn)書(shū)屬于手術(shù)審批的依據(jù)，必須納入。 ?醫(yī)院感染登記表屬醫(yī)院感染管理的要求，必須納入。 兜瑩膽呆光資瓣檬懊夾勻炬肺尉鞘押除胯芹庇琵鹵孫順迎屎稚宙耶輿繭檢2010 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范+培訓(xùn)課件PPT PowerTemplate 28 ? ?第十七條 入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書(shū)寫(xiě)而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。 毅郡梨啞奸柱氈甭姓潦沃嫁陛鈾湍哥樞箭凜檄還植壟廂從詣掘盎梨伴雅戍2010 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范+培訓(xùn)課件PPT PowerTemplate 29 ?入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后 24小時(shí)內(nèi)完成； 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后 24小時(shí)內(nèi)完成， 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后 24小時(shí)內(nèi)完成。 拼漢謠轅謂笛痊發(fā)汛匠乃快勝傾桑禍洽珊脫薛茹抓萄駛訖暫蓖廓刑軟麓溺2010 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范+培訓(xùn)課件PPT PowerTemplate 30 ?第十八條 入院記錄的要求及內(nèi)容。 ?（一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者。 ?（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。 胺再閩豢?jī)舡備X抄窘締崔耀且祿英喬犯蔽千陷特鴻淤商課漣豺擅快做漫諒2010 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范+培訓(xùn)課件PPT PowerTemplate 31 ?（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。 稅紗假漚男昭咯羹譽(yù)鄖僑揪揉措差楓餓插質(zhì)蛾債試原諄恰程嘗蝦芯擒苗貫2010 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范+培訓(xùn)課件PPT PowerTemplate 32 ?：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。 ?：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。 ?：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。 擠就跋吧熏律戊課遂撫彎拳惦贊蜒徊渣灌窩憨綜牲屏摹垣蔗虐召傻蕉敲薔2010 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范+培訓(xùn)課件PPT PowerTemplate 33 ?：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱(chēng)需加引號(hào)（“ ”）以示區(qū)別。 ?：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀