臨床診斷學(xué)病歷書寫-文庫(kù)吧資料
2025-01-11 22:54本頁(yè)面
【正文】 里急后重 —— 可能為菌痢 （ 3） 急性上腹痛 ， 若伴惡心 、 嘔吐 、 發(fā)熱 ， 特別是又 出現(xiàn)黃疸和休克 ， 要想到有急性胰腺炎的可能 。 ② 心絞痛患者 ， 本次發(fā)作加劇 ， 持續(xù)時(shí)間長(zhǎng) ， 要考慮心梗的可能 。 現(xiàn) 病 史（三） （ 1） 部位：上腹痛 —— 考慮為胃 、 十二指腸 、 胰腺疾病 右下腹痛 —— 闌尾炎 （ 2）性質(zhì)：灼痛、絞痛、脹痛、割痛、刺痛 （ 3） 持續(xù)時(shí)間： 膽絞痛：每次發(fā)作持續(xù)數(shù)小時(shí) 闌尾炎：右下腹持續(xù)性疼痛 、 陣發(fā) 性加劇 （ 4）緩解：十二指腸潰瘍?。哼M(jìn)食后疼痛緩解 現(xiàn) 病 史（四） 病情發(fā)展與演變 （ 1） 好轉(zhuǎn)：通過(guò)治療后 （ 2） 間歇性 （ 時(shí)好時(shí)壞 ） — 如潰瘍病 、 活動(dòng)期有 癥狀 ， 愈合期無(wú)癥狀 （ 3） 逐漸加重 （ 4） 加?。?① 如肺結(jié)核 （ 慢性 ） → 肺氣腫 、 有輕 度呼吸困難 。是病人本次患病的全過(guò)程：即疾病發(fā)生、發(fā)展、衍變及診療的經(jīng)過(guò)。 體檢發(fā)現(xiàn)血壓高 1年。 ? 內(nèi)容： 1． 感覺(jué)異常：如頭痛 、 頭昏 、 腹痛 、 發(fā)熱 2． 功能障礙：吞咽困難 、 癱瘓 3． 身體某部形態(tài)異常： 頸前腫大 （ 甲狀腺 ） 、 水腫 、 腹部膨隆等 4．其他：消瘦、食欲不振 主 訴（二） ? 要求： 1． 主訴要簡(jiǎn)明扼要 ， 不＞ 20字 2． 有明確的意向性：可指向何系統(tǒng)的疾病 。 ? 填寫內(nèi)容要全面、及時(shí)： ? 版面整潔、字跡清晰：用藍(lán)黑或碳素墨水書寫，錯(cuò)字用雙線劃去，不得用刮、粘、涂等方法掩蓋原來(lái)的字跡。 概 述 病歷書寫的種類： ?住院病歷 ：完整病歷、入院記錄、首次病程、病程記錄、會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、死亡記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄等。病歷書寫 概 述 ? 定義： 病歷是臨床醫(yī)生根據(jù)問(wèn)診、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查獲得的資料經(jīng)過(guò)歸納、分析、整理，按照規(guī)定的格式而寫成的；是關(guān)于病人發(fā)病情況，病情發(fā)展變化，轉(zhuǎn)歸和診療情況的系統(tǒng)記錄。 概 述 病歷的重要性： 1）病歷為醫(yī)療、教學(xué)與科研提供重要的基本資料； 2）涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)； 3）可作為健康保健檔案和醫(yī)療保險(xiǎn)依據(jù)； 4）可作為考核臨床實(shí)際工作能力，評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量、
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