【正文】 神清 ...... 評析 由上述簡介可知 ,患者病情危重。（體格檢查略） 門診資料：頭部 CT掃描：左枕葉占位性病變。 錯誤示例 主訴：頭痛，行走不穩(wěn) 20天。而類似這樣的記錄，臨床上經(jīng)常遇到。C， HR120次 /分 ,R24次 /分 ,貧血貌 ,淺表淋巴結不腫大 ,肝脾未捫及 ,雙肺呼吸音粗，無明顯啰音，目前診斷明確，為急性淋巴細胞性白血病 L1型，經(jīng)多次化療，效果不佳，周圍血可見大量幼稚細胞，現(xiàn)患者感染癥狀嚴重，患者為難治性白血病，對多種藥物耐藥，合并感染 ...... 評析 病程記錄僅記錄“感染癥狀嚴重”、“感染”，但未指明部位，從記錄中也無法判斷其感染部位。 病程記錄：患者高熱、頭昏、乏力、惡心。 錯誤示例 主訴：間發(fā)皮膚出血點、發(fā)熱 1年?；颊呓唤訒r要寫出交接班、轉科記錄。 同時患兩種疾病，治療方案應兩者兼顧 病程記錄 是住院病歷中最重要的部分之一，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，上級醫(yī)師修改、簽名。 初步診斷：①肺炎（右下）；②非霍奇金淋巴瘤。 現(xiàn)病史：患者訴 1個多月前捫及頸部右側一腫塊，約 x 2cm x 2cm大小，質硬、無壓痛，以后逐漸增大，不發(fā)熱 ......5天前在本院門診行頸部淋巴結活檢 ,診斷非霍奇金淋巴瘤 ,3天前受涼后突起高熱 ,咳嗽 ,右側胸痛 ......(體格檢查略 ) 門診資料 :① 病理檢查報告 （ 右頸淋巴結 )非霍奇金淋巴瘤 ?？梢宰⒚鞣窝拙徑夂筮m時化療，甚至肺炎控制后回當?shù)鼗熅桑豢刹涣杏媱澣胫委煼桨竷取? 診療計劃過簡，流于形式 評析 本例入院診斷有兩個，治療計劃僅針對肺炎，而未涉及淋巴瘤。 初步診斷：發(fā)紺型心臟病，法洛四聯(lián)癥。 現(xiàn)病史：患兒祖父代訴，患兒出生后易“感冒”，口唇發(fā)紺，出生 4個月時因“感冒”就醫(yī)，發(fā)現(xiàn)心臟雜音，診斷為先天性心臟?。ň唧w不詳），患兒平時玩耍時稍運動即需蹲下休息 ......(既往史、個人史略 ) 體格檢查： ......專科情況：心前區(qū)未見隆起，未觸及震顫，心界叩診，心尖于左第 5肋間鎖骨中線處，胸骨左緣 34肋可聽及 III級收縮期吹風樣雜音，肺動脈瓣第二音亢進。本患者入院后，先后檢測血、糞、尿常規(guī)，肝、腎功能，血液電解質，出、凝血機制，及行胸片、彩色超聲心動圖、心導管等檢查，這些均應寫入診斷計劃內。 診療計劃過簡，流于形式 同時患兩種疾病，治療方案應兩者兼顧 評 析 本例入院診斷為先天性心臟病、法洛四聯(lián)癥，其診斷主要依靠癥狀、體征，在院外診斷情況不詳，門診資料 “ 缺 ” 。在診斷方面，要列出患者住院期間需要進行的檢查項目，名稱和大約實施日期，包括常規(guī)檢查和特殊檢查，一般按從常規(guī)到特殊，從易到難的次序列出。 評析 診療計劃 是首次病程記錄中一個重要內容，由經(jīng)管的住院醫(yī)師完成，并由主治醫(yī)師修改、簽名。 鑒別診斷是入院診斷與臨床表現(xiàn)相近似的疾病進行比較（鑒別），一般應從癥狀、體征、實驗室資料等方面進行比較，并提出進一步檢查要點，以資鑒別。 初步診斷：①卵巢癌 IV期；②多臟器功能衰竭；③肺部感染。本例應分析、比較傷寒、再生障礙性貧血與惡性組織細胞病的相同和相異之處，并提出其進一步檢查措施。 初步診斷：全血細胞減少原因待查：惡性組織細胞??？粒細胞減少癥？ 鑒別診斷：患者年輕，男性，無誘因出現(xiàn)高熱，伴全血細胞減少 1個月，體格檢查有胸骨壓痛，但肝脾不腫大，且經(jīng)抗生素治療無效，考慮為惡性疾病，可與傷寒、再生障礙性貧血相鑒別。（病史、體檢檢查略） 門診資料：血常規(guī)： Hb96g/L, X 10?/L, X 10?/L。由于上消化道出血的原因已經(jīng)明確是肝硬化的并發(fā)癥，入院診斷也可書寫為：肝炎后肝硬化、食管胃底靜脈曲張破裂合并上消化道大出血。例如，患者反復咳嗽、咳痰 3年，咯血2天入院，診斷為支氣管擴張合并咯血，其現(xiàn)病史應該是 3年，而非 2天。 評析 本患者的基本疾病是肝炎后肝硬化，上消化道出血是肝硬化的并發(fā)癥，故其現(xiàn)病史應從患肝炎時算起，不應該把基本疾病作為既往史。 既往有“慢性乙型病毒性肝炎”、“肝炎后肝硬化”病史。 肝炎后肝硬化患者，將肝炎病史列為既往史 錯誤示例 XXX男性、 42歲、嘔血，黑便3天入院。 評析 本例入院第一診斷為慢性支氣管炎，阻塞性肺氣腫，肺源性心臟病，但主訴及現(xiàn)病史患病時限僅 2周，與診斷不符合。 患者于 2周前“感冒”后感胸悶，以胸骨后為主，持續(xù)數(shù)分鐘，可自行緩解，同時活動后氣促，咳嗽，少量黃色膿性痰 ... 既往 10余年來間?？人?、咳痰，每年發(fā)作 45個月。 ③除外傷（單純性）、有病理結果、妊娠（非病理性）及同病再次入院者，可免寫鑒別診斷 ④為證實診斷和鑒別診斷應作哪些檢查及理由，根據(jù)入院時患者情況所作的診療計劃?？梢詫懸粋€自然段，也可按性別、年齡、病程緩急、主訴、主癥、體檢、輔檢、治療分點列出。 內容：記錄患者姓名、性別、年齡。 初步診斷：①慢性支氣管炎，急性發(fā)作期，彌漫性阻塞性肺氣腫，慢性肺源性心臟病；②支氣管肺炎；③原發(fā)性高血壓 III期；④ 2型糖尿?。虎菖两鹕?。 C,P86次 /分 ,R36次 /分 ,BP130/70mmHg,發(fā)育正常 ,營養(yǎng)中等 ,自動體位 ,神清合作 ,皮膚鞏膜黃染 ,淺表淋巴結不大 ,頭顱 ......四肢、脊柱無畸形，雙下肢不腫，反射存在，病理征陰性。 錯誤示例 主訴：反復咳嗽、咳痰，伴氣促 20年 。 診斷 5無依據(jù) 評析 糖尿病的診斷主要依靠癥狀、病史和實驗室檢查，從上述資料中找不到依據(jù)。本例有血氣分析結果，但呼吸衰竭未分型。臨床上根據(jù)血氣變化，呼吸衰竭可分為 I型、 II型，兩者的基礎疾病、血氣改變、治療方針及預后等均不相同。動脈血氣分析：, PaCO?,PaO?,BE , 初步診斷：①先天性肺囊腫合并肺部感染；②慢性肺源性心臟病 （失代償期），心功能 IV級，肺性腦病，呼吸衰竭。 診斷中呼吸衰竭未分型 主訴：反復咳嗽、咳痰 30年，氣促 1年，神志不清 16小時。但是，應該首先診斷糖尿病，其后才可以診斷糖尿病的并發(fā)癥，而本例缺乏糖尿病的診斷。 初步診斷：①乙型病毒性肝炎，慢性重癥；②糖尿病腎病。 無糖尿病診斷而診斷糖尿病并發(fā)癥 主訴：腹脹、納差 20余天，皮膚鞏膜黃染 3天。 故本診斷中的 3個病名之后應加問號或可能。對可能性大者，可加“可能性大”，對可能性較小者，可加“待排除”。 錯誤示例 上述診斷明顯矛盾，“原因待查”乃原因未明，但其后的 3個診斷全為肯定診斷。入院診斷排列順序，應基本疾病在先，并發(fā)癥、功能診斷在后，不可顛倒。 錯誤示例 評 析 本例為車禍引起肝破裂、骨折、軟組織多處損傷，同時有失血性休克。 初步（出院）診斷 診斷排序把基本疾病和并發(fā)癥倒置 診斷表達矛盾 無糖尿病診斷而診斷糖尿病并發(fā)癥 診斷中呼吸衰竭未分型 診斷 5無依據(jù) 常見錯誤 診斷排序把基本疾病和并發(fā)癥倒置 主訴：車禍后腹痛、神志不清 2小時。 出院診斷與初步診斷不符合 ， 出院時應寫修正診斷 。 診斷排列原則 （ 從略 ） 。 若一時診斷未明 ，可書寫某癥狀 （ 體征 ） 原因 （ 性質 ） 待查 ， 其后列出最大可能的 3個診斷病名 。經(jīng)查閱首次病程記錄為：無法檢測眼球運動和復視。 現(xiàn)病史：患者前日上午打掃室內衛(wèi)生時，突然出現(xiàn)神志不清，口角流涎，打鼾，小便 失禁 ...... 體格檢查 :,P110次 /分 ,R30次 /分 ,BP180/120mmHg,發(fā)育正常 ,營養(yǎng)中等 ,急性 重病容 ,昏迷狀態(tài) ......眼球向各方運動協(xié)調 ,無復視 ......(門診資料略 ) 初步診斷：①腦出血（左基底核，破入腦室）；②原發(fā)性高血壓 III期。就體征來說，首先決定是陽性還是陰性（有或無），可能和必要時再加以分度。 評析 “壓痛、反跳痛不明顯”一詞，含義非常模糊，可以理解為無壓痛和反跳痛，也可以理解為輕度壓痛和反跳痛。 現(xiàn)病史：患者 6天前無明顯誘因，出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，體溫在 39186。只有在檢測血清膽紅素之后，才能確定是黃疸還是假性黃疸。但是，過量食用含有胡蘿卜素的食物，如胡蘿卜、西紅柿、南瓜、柑橘等，也可以導致皮膚顏色黃染；老年人球結膜可有微黃色脂肪堆積，這時雖然皮膚或鞏膜的顏色為黃色，但是血清膽紅素濃度并無增高，這些臨床上稱為假性黃疸。前者指皮膚鞏膜的顏色變黃，稱為黃染；后者專指血清膽紅素濃度增高，使得皮膚鞏膜染成黃色。 現(xiàn)病史：患者近 10天來右上腹部疼痛，隱痛，不放射，近 1周來皮膚和鞏膜逐漸變黃 ... 體格檢查 :......神清合作，發(fā)育好，營養(yǎng)可以，皮膚鞏膜輕度黃疸，無出血點 ...... 初步診斷 :膽石癥 ,膽囊炎。書寫病歷時應按此分度進行描述，不能用 “ 神志不清 ” 、 “ 神志糊涂 ” 、 “ 意識不清 ” 等類似詞語。 本例為慢性肺源性心臟病患者，神志有改變，而描述為意識不清，過于籠統(tǒng)。 體格檢查 意識障礙書寫錯誤 皮膚鞏膜黃染，不是“黃疸” 腹部體征用詞模棱兩可 體征與癥狀矛盾 錯誤示例 主訴：反復咳嗽 10年，氣促 3年，雙下肢水腫 2周。 入院診斷：①藥物性肝炎；②慢性粒細胞性白血病。 （體格檢查略） 門診資料：肝功能結果：, , , , , A/, ,l/L。 ，導致入院誤診 評 析 錯誤示例 主訴：腹瀉、乏力 2周，雙下肢水腫 1周。當懷疑疾病診斷與某些藥物（或毒物等）有關時，可以提出疑診，不可貿然書寫為肯定診斷。因此，對于目前診斷與過去用藥有關的患者，對于其用藥史，一定要詳細詢問其用量、療程、停藥時間等，并詳細記錄，不可想當然，一提了之。住院中經(jīng)多種檢查，最后診斷為病毒性肝炎，慢性，重度，乙型。 評 析 本例入院診斷藥物性肝炎，認為是長期服用羥基脲所致，但對于用藥史記錄過于簡單，未詳細記錄其用量、用藥時間等。需長期留置導尿 2年。 錯誤示例 主訴：右小腿燙傷 10天。同時治療疾病，如高血壓等應記入現(xiàn)病史中。 ①現(xiàn)病史開始為腹脹、腹痛，經(jīng)診斷、治療后癥狀減輕出院，此后 5次住院均為“療效欠佳出院”，或“自覺癥狀好轉出院”，以上表明癥狀從未消失，故不宜用病名作主訴，應以癥狀作主訴，可用“腹脹 8個月”描述； ②“剖腹探查，確診為非霍奇金淋巴瘤”不妥，應為“病理檢查確診為非霍奇金淋巴瘤”； ③“于 2022年 21日”，無月份，不知是何月？ ④“于 2022年 21日 12月 5日在我院第一次入院”，“入院”一詞不妥，應是住院，入院為某日（或某日、時、分），此處為期間，應該用“住院”一詞； ⑤主訴中有“腹脹 4天”，但現(xiàn)病史中無此時限，更無詳細描述； ⑥“要求化療第七次入院”不妥，患者僅為要求化療而入院？入院后僅行腫瘤化療嗎？否，一定是綜合治療，故“要求化療第七次入院”為多余之言，且矛盾甚多，應刪除之。 現(xiàn)病史：患者于 8個月前因腹脹、腹痛在 XX醫(yī)院剖腹探查，確診為非霍奇金淋巴瘤（ B細胞型，無裂細胞型），于 2022年 21日 12月 5日在我院第一次入院，予以 CHOP方案一療程，癥狀減輕出院 ......(第六次 )出院后 ,一般情況逐漸變差 ,精神欠佳 ,四肢軟 ,乏力 ,腹脹 ,呼吸困難 ,要求化療第七次入院。 其中 ， 以第一種書寫方法為好 。 其次 ， 入院診斷宜基本疾病在先 ， 并發(fā)癥在后 ，即：十二指腸癌 ， 腹腔 、 肝臟轉移 ， 并上消化道出血 。 故本例主訴宜為：右上腹痛 5個月 ， 嘔血 、 黑便 1天 。② 十二指腸癌并腹腔、肝臟轉移。 評 析 主訴：嘔血、黑便 1天